醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1

1.目的

1.1通過感染管浬有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.2明確醫(yī)院感染預(yù)防與控制覆蓋范圍以及控制策略，以監(jiān)測、預(yù)防和控制

為手段，降低患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來訪者等發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。

2.范圍

醫(yī)院院區(qū)、科室/部門、員工、受訓(xùn)學(xué)員、患者、外包人員、來訪者。

3.定義

無O

4.權(quán)責(zé)

4.1全院職工：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。

4.2科室負(fù)責(zé)人：對制度進(jìn)行培訓(xùn)，并督促落實。

4.3醫(yī)院感染管理科：對制度進(jìn)行培訓(xùn)、檢查和完善。

5.作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

5.1醫(yī)院感染管理體系與職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立三級管

理體系（醫(yī)院感染管理委員會一一醫(yī)院感染管理科一一科室醫(yī)院感染管理小組），

并落實各級職責(zé)。

5.1.1醫(yī)院感染管理委員會（院級）

5.1.1.1組成：醫(yī)院感染管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、

設(shè)備科、總務(wù)科、檢驗科、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)室、手術(shù)麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、血

液透析室、內(nèi)鏡診療科等負(fù)責(zé)人或護(hù)士長組成；主任委員由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。

5.1.1.2職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院感染管理工作，具體職責(zé)詳見

《醫(yī)院感染管理委員會管理制度》。

5.1.2醫(yī)院感染管理專職人員一一醫(yī)院感染管理科

5.1.2.1組成：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與復(fù)雜程度配備足量的專職人員。

5.1.2.2職責(zé)：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制項目的總體監(jiān)控，

職責(zé)詳見《醫(yī)院感染管理科工作制度》。

5.1.3臨床科室醫(yī)院感染管理小組（科室）

5.1.3.1組成：醫(yī)院各臨床及醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)

任組長，成員包括護(hù)士長、感控醫(yī)生和感控護(hù)士組成。

5.1.3.2職責(zé)：科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染預(yù)防控制與管

理工作。具體詳見《臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度》。

5.1.4其他相關(guān)部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥學(xué)部、檢驗科等職責(zé)，

詳見《相關(guān)部門醫(yī)院感染管理制度》。

5.2醫(yī)院感染管理策略

5.2.1風(fēng)險評估：醫(yī)院每年年底進(jìn)行1次醫(yī)院感染風(fēng)險評估，感染風(fēng)險評估基

于本院的監(jiān)測數(shù)據(jù)及信息，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料，確定明年感染預(yù)防與控制計

劃的重點工作。

5.2.2預(yù)防與控制的主要方法：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。

主要涉及內(nèi)容包括清潔、消毒、隔離、手衛(wèi)生、個人防護(hù)等。

5.2.3分級負(fù)責(zé)制：感染監(jiān)測以科室主動上報與感染專職人員監(jiān)測相結(jié)合，

感染控制采取分級負(fù)責(zé)制，各部門根據(jù)職責(zé)要求各盡其責(zé)。

5.2.4可疑醫(yī)院感染的管理：懷疑患者、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、來訪者發(fā)生醫(yī)院

感染時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)通過必要的監(jiān)測以明確感染的發(fā)生并根據(jù)傳播途徑控

制，預(yù)防與控制院內(nèi)感染。

5.2.5疾病流行期間患者管理：應(yīng)與醫(yī)務(wù)科協(xié)商并經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審

批把患者轉(zhuǎn)移到合適的病房，必要時關(guān)閉感染流行科室；出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑

似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即上報醫(yī)院感染管理委員會。

5.3醫(yī)院感染管理培訓(xùn)

5.3.1院級培訓(xùn)：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院各級各類人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn),

根據(jù)《醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)制度》及醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn),

并根據(jù)工作人員職業(yè)特點開展針對性培訓(xùn)。

5.3.2科室培訓(xùn)：科室感染管理小組依據(jù)工作管理要求開展醫(yī)院感染知識培

訓(xùn)1。

5.4醫(yī)院感染的監(jiān)控項目

5.4.1醫(yī)院感染的監(jiān)控項目確定

5.4.1.1原則：醫(yī)院感染的控制項目確定基于醫(yī)院感染相關(guān)的數(shù)據(jù)、感染的

風(fēng)險評估，并參考國內(nèi)外相關(guān)法規(guī)、指南及公開的數(shù)據(jù)，由感染管理委員會討論

后確定。

5.4.1.2醫(yī)院感染的監(jiān)測必須包括的項目（但不僅限于以下項目）：

A.醫(yī)院感染發(fā)病率（％）。

B.呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)病率（％。）。

C.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)病率（％。）

D.血導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率（%o）。

E.不同危險因素手術(shù)部位感染發(fā)病率（％）。

導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、手術(shù)部位感染發(fā)生率醫(yī)院感染管理科收集數(shù)據(jù)，查閱病例

核實資料，查看病情，每季度統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)形成報告并反饋科室。

5.4.2.3多重耐藥菌監(jiān)測：詳見《多重耐藥菌管理制度》。

5.4.2.3.1監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)布：檢驗科每季度匯總細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)，上報醫(yī)院感染

管理科。

5.4.2.3.2追蹤與評價：醫(yī)院感染管理科每天查看微生物室上報培養(yǎng)陽性細(xì)

菌數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)

超廣譜內(nèi)酰胺陶(ESBLs)細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR—AE)、

耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌(CR-PA)、耐嵯青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)

菌(CRE),定期到相關(guān)病區(qū)查看隔離措施落實情況，并對其控制效果進(jìn)行追蹤與評

價。

5.4.2.4醫(yī)院感染流行、暴發(fā)監(jiān)測：詳見《醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案》

《收治大量呼吸道傳染病患者應(yīng)急預(yù)案》。為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，凡在短時間

內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)3例以上同一種病原菌或臨床癥狀相似的患者，醫(yī)院感染管理科

專職人員即會同臨床醫(yī)護(hù)人員啟動相應(yīng)預(yù)警機制，采取相應(yīng)的防控措施。

5.4.2.5手衛(wèi)生依從性

5.4.2.5.1宣傳：通過各種形式加強手衛(wèi)生宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。

5.4.2.5.1.1制定制度：根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)包規(guī)范》(WS/T313—),制定本

院《手衛(wèi)生管理制度》。

5.4.2.5.L2手衛(wèi)生依從率：每月調(diào)查手衛(wèi)生依從率，每季匯總統(tǒng)計分析向

全院報告監(jiān)測結(jié)果。

5.4.2.6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：主要包括對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的'監(jiān)測。

5.4.2.6.1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測控制目標(biāo)：符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB15982-)。

5.4.2.6.2環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測控制要求：詳見《醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測操作規(guī)程》o

①重點科室做好日常監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每季抽查。

②有醫(yī)院感染流行趨勢時，加強相關(guān)科室的環(huán)境監(jiān)測力度。

③醫(yī)院感染管理科每季向環(huán)境監(jiān)測異常的科室提供數(shù)據(jù)和建議，督促改進(jìn)。

5.4.2.7消毒滅盲效果監(jiān)測：詳見《CSSD清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測規(guī)范》《CSSD

感染管理規(guī)范》。

5.4.2.7.1科室做好日常監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每季檢查；發(fā)現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)

果異常，立即電話反饋至相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)，重要事件反饋至主管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部

門。

5.4.2.7.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時加強相關(guān)科室環(huán)境監(jiān)測力度。

5.4.2.7.3每季度對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總統(tǒng)計形成報告，每季度向醫(yī)院感染管

理委員會報告1次。

5.4.2.8內(nèi)鏡的消毒監(jiān)測：詳見《內(nèi)鏡的醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.8.1使用科室監(jiān)測消毒的內(nèi)鏡（如胃鏡、喉鏡、氣管鏡等）細(xì)菌菌落數(shù)

5.4.2.8.1醫(yī)院感染管理科抽查。

5.4.2.9員工醫(yī)院感染監(jiān)測：詳見《感染性職業(yè)暴露處置規(guī)程》《個人防護(hù)用

品使用管理制度》《隔離種類、適用疾病及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

5.4.2.9.1醫(yī)院感染管理科在日常工作中，按照《個人防護(hù)用品使用管理制度》

監(jiān)測各科室工作人員防護(hù)措施是否到位，如有不當(dāng)立即指正，個人防護(hù)設(shè)備存在

問題由醫(yī)院感染管理科與相關(guān)科室溝通協(xié)商解決。

5.4.2.92員工確診或疑似傳染病，及時上報。

5.4.2.9.3醫(yī)院感染管理科每季度統(tǒng)計上報銳器傷和皮膚、粘膜暴露情況。

5.4.2.10一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的監(jiān)測

5.4.2.10.1根據(jù)國家法律、法規(guī)，制定并落實《一次性使用無菌醫(yī)療用品管

理制度》《消毒藥械管理操作規(guī)程》《無菌物品管理操作規(guī)程》《過期醫(yī)療用品管

理制度》相關(guān)規(guī)定，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，確?；颊呤褂冒踩?。

5.4.2.10.2醫(yī)院感染管理科參與一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械的管理：每

季度抽查各品種證件，如有疑問立即和相關(guān)部門和科室反饋并協(xié)商解決。

5.4.2.11基建項目管理監(jiān)測

5.4,2.11.1為避免建筑塵埃和殘渣、噪音、宸動等對患者、醫(yī)務(wù)人員及探視

者造成危害，除不影響醫(yī)療區(qū)域的非醫(yī)療用建筑外，醫(yī)院內(nèi)所有建筑工程，包括

新建、改建項目、維修工程、管線安裝工程、油漆粉刷工程、常規(guī)檢修工程都必

須經(jīng)過感染風(fēng)險評估，詳見《醫(yī)院建筑修繕感染管理操作規(guī)程》。

5.4.2.11.2風(fēng)險評估為HI級及IH級以上的工程必須填寫醫(yī)院感染風(fēng)險評估和

審批表，得到醫(yī)院感染管理科批準(zhǔn)，方可施工。并有醫(yī)院感染管理科書面的檢查

結(jié)果，記錄存檔。

5.4.2.H.3風(fēng)險評估in級及ni級以上的工程完工后，必須由醫(yī)院感染管理科

檢查后方可投入使用。

5.4.2.12醫(yī)療廢物管理及監(jiān)測：根據(jù)衛(wèi)生部令第36號《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢

物管理辦法》，制定笈院《醫(yī)療廢物管理制度》，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、存放、運

送、交接程序及流失泄漏處置，防止銳器傷而導(dǎo)致血源性感染性疾病發(fā)生。

5.4.2.12.1總務(wù)科、臨床各科室負(fù)責(zé)按要求分類、收集、運送和儲存。

5.4.2.12.2醫(yī)院感染管理科每季巡查各環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問

題反饋給相關(guān)科室。

5.4.2.13餐飲管理：降低食物存放和準(zhǔn)備等過程中污染風(fēng)險，避免發(fā)生食物

中毒等不良事件，詳見《餐飲的感染管理規(guī)范》。

5.4.2.14醫(yī)院織物管理：詳見《醫(yī)院織物清洗消毒監(jiān)管規(guī)范》。

5.4.2.14.1總務(wù)科、各科室、洗衣公司負(fù)責(zé)醫(yī)院織物的分類、收集、運送存

儲。

5.4.2.14.2醫(yī)院感染管理科每季度監(jiān)督各環(huán)節(jié)有無違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在

問題反饋給相關(guān)科室和部門，并協(xié)商解決。

5.4.2.15醫(yī)院環(huán)境保潔：按照《病區(qū)保潔管理制度》《醫(yī)院公共區(qū)域保潔管

理規(guī)范》執(zhí)行，降低環(huán)境感染危險因素。

5.4.2.15.1總務(wù)科、保潔公司負(fù)責(zé)整個院區(qū)的環(huán)境保潔。

5.4.2.15.2醫(yī)院感染管理科每季監(jiān)督各環(huán)節(jié)有尢違反相關(guān)規(guī)定，檢查存在問

題反債給相關(guān)科室和部門。

5.4.2.16重點部門、重點科室、重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)院規(guī)模確定

醫(yī)院感染的重點監(jiān)控部門，醫(yī)院感染管理科每月進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)控檢查，通過督促科

室落實感染管理制度。

5.4.2.16.1手術(shù)室醫(yī)院感染管理，詳見《手術(shù)室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.2成人ICU及新生兒病房醫(yī)院感染管理，詳見《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院

感染管理規(guī)范》、《新生兒高危觀察室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.3血液透析室醫(yī)院感染管理，詳見《血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.4靜脈用藥調(diào)配中心醫(yī)院感染管理，詳見《靜脈用藥調(diào)配中心感染

管理規(guī)程》。

5.4.2.16.5救護(hù)車醫(yī)院感染管理，詳見《救護(hù)車消毒管理規(guī)范》。

5.4.2.16.6口腔科門診的醫(yī)院感染管理，詳見《口腔門診醫(yī)院感染管理規(guī)范》。

5.4.2.16.7門急診、特殊檢查科等相關(guān)的醫(yī)跨感染管理，按照相關(guān)的醫(yī)院感

染管理規(guī)定執(zhí)行。

5.5醫(yī)院感染風(fēng)險管理

5.5.1科室醫(yī)院感染管理小組，每月按照醫(yī)院感染管理科發(fā)布的《醫(yī)院感染管

理檢查標(biāo)準(zhǔn)》對本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每季對重點環(huán)節(jié)、重點人群、

高危因素風(fēng)險評估，查找工作中的風(fēng)險因素，對存在問題進(jìn)行匯總分析，制定整

改措施，持續(xù)改進(jìn)工作。

5.5.2醫(yī)院感染管理科

5.5.2.1每季到科室依據(jù)《醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》對科室環(huán)境衛(wèi)生、清潔、

消毒、手衛(wèi)生、個人防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反

饋督查。

5.5.2.2醫(yī)院感染管理科每季度形成匯總報告，反饋全院各部門，同時實施

所需的政策、程序、教育和循證活動來降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

5.5.2.3醫(yī)院感染管理委員會：每年依據(jù)感染風(fēng)險、感染率和感染趨勢的數(shù)

據(jù)和信息對感染控制的流程進(jìn)行再設(shè)計或改造。

6.流程

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度2

一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院

感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流

程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

二、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔,

無污染源。功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；

無菌物品儲存區(qū)；

醫(yī)護(hù)人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；

污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交

叉污染。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置

一張手術(shù)臺；

隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。

四、配備流動水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人

一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。

五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。

六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每

日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高

度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、

消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資

料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥

性。

九、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、

口罩；

穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、

手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。

十一、實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。

十二、在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操

作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其

為污染;

不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺

平面以下的器械、物品應(yīng)視為污染。

十三、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，

盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的.工作人員應(yīng)暫時限制進(jìn)入手術(shù)室

工作。

十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品應(yīng)

當(dāng)存放十尢菌物品儲存區(qū)域。

十六、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

十七、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有

效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料

和物品不得使用。

十八、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前

必須對其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方

可使用。

十九、進(jìn)入手術(shù)室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)

行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)

當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的

醫(yī)疔器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。耐熱、耐濕物品首選

壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，避免使用

化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；

特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒一清洗一滅菌程序

進(jìn)行。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度3

為了加強我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保

證醫(yī)療安全，根據(jù)《口華人民共和國傳染病防治法（20xx）》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例

（20xx）》、《醫(yī)院感染管理辦法（20xx）》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（20xx）》

等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。

（一）醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)

醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設(shè)醫(yī)

院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼職人員（主要由醫(yī)生、護(hù)士組成）；各臨床

醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成

員由護(hù)長、一名醫(yī)師和一名護(hù)士組成。

（二）醫(yī)院感染管理工作制度

1.消毒產(chǎn)品的管理

消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品,

醫(yī)院感染管理科參與煲用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購入的驗證及質(zhì)量控

制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

2.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理

手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、

最有效、最經(jīng)濟的措施，我院應(yīng)采取各種積極有效的措施來促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生,

以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)疔質(zhì)量

（1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則

1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水

洗手。

2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

（2）在下列情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。

1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、

排泄物、傷口敷料等之后。

3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4）進(jìn)行尢菌操作、接觸清潔、尢菌物品之前。

5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6）處理藥物或配餐前。

（3）在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。

1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。

3.消毒與滅菌的管理

我院須執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。

有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒、

隔離制度。

（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進(jìn)入人體無菌組織、器官、

腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進(jìn)行滅菌;

接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進(jìn)行消毒。

（2）重復(fù)使用的診疔器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅

菌。

（3）被就病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、

器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)程相關(guān)規(guī)定。

（4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅

菌。

（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，工消毒；

當(dāng)受到患者血液、體液等污染時，應(yīng)先去除污染物，再清潔與消毒。

（6）醫(yī)療機構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)

標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項。

（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌

質(zhì)量評價指南（2011年試行）》的要求進(jìn)行。

4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防

（1）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空

氣傳播和其它途徑傳播），結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。

（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的

傳播途徑的隔離與預(yù)防。

（3）隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。

（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。

（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。

（6）建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

5.職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理

醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護(hù)的

重要性，增強職業(yè)防護(hù)意識。同時我院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。

（1）明確造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的主要危險因素。

(2)醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認(rèn)真防范各種可能的危險因素，正確使用和處

理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等在內(nèi)的科學(xué)有效防

護(hù)措施。

(3)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行暴露后的處理、登記，

接受指導(dǎo)。

(4)醫(yī)務(wù)人員要重視個人保健，進(jìn)行各類免疫預(yù)防接種，提高自身身體素質(zhì)。

(5)醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)當(dāng)成重要工作，在政策、技術(shù)、

人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。

6.抗菌藥物的應(yīng)用管理

合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)

菌群失衡、毒副反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用

抗菌藥物。

(1)加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測

抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重

要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān)測為基礎(chǔ)。

(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)。

(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果,

并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采夙

限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

(4)臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和規(guī)范要求，結(jié)合

本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理

應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

7.多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制

多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必

須加強對多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制工作。

(1)加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

(2)嚴(yán)格實施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在

單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標(biāo)識。

(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同

一房間。

(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、

有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

(5)切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

(6)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨使用。

(7)加強抗菌藥物的合理應(yīng)用。

(8)加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。

8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告

(1)管理要求

1)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，針

對導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制

或降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。

2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能

力。臨床科室交班時應(yīng)將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人

時，應(yīng)對易感人群進(jìn)行重點觀察。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有

效的控制措施。

3)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。

4）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治

法（20xx）》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。

5）按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾

向和隱患：

①開展全院綜合性監(jiān)測。

②開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6個月以上。

③醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次。

6）人員與設(shè)施要求

①人員要求

按100張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感

染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練。

②設(shè)施要求

在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染

監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。

（2）醫(yī)院感染監(jiān)測

①醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。

②醫(yī)院感染調(diào)查。

（3）醫(yī)院感染報告

①按《醫(yī)院感染報告制度》進(jìn)行報告。

②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作,

做好相關(guān)登記。

③醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進(jìn)行核實，每月進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

④醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，查閱各科室住院病

歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報告。

9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測

(1)消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是

否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)，在我院開

展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。

(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握一

定的消毒知識，熟悉消毒設(shè)備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采

樣時間C肖毒后、使用前)；嚴(yán)格遵循無菌操作。

io.醫(yī)療廢物的.管理

為了防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，我院須加強醫(yī)療廢物的安全

管理。

(1)各科室或部門應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物管理條例

(20xx)》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰

辦法(20xx)》、《醫(yī)療廢物分類目錄(20xx)》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)

和警示標(biāo)識規(guī)定(20xx)》、《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南(20xx)》等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)

療廢物進(jìn)行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾

的分類收集運送情況。

(2)污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具體實施，醫(yī)院感染管理

科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。

11.醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

(1)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)。

(2)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。

1)管理知識：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。

2)專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感

染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒產(chǎn)品正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥面

感染預(yù)防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等

知識。

(3)培訓(xùn)的方式

1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行考核。

2)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室/部門組織學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核。

12.工作質(zhì)量與安全的管理

將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

13.各項措施的落實管理

(1)全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和要求

并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫徹到醫(yī)療服務(wù)中去。

(2)各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實施計劃

并落實。

(3)院級、科級醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān)制度的落實情況，對發(fā)

現(xiàn)的問題和缺陷應(yīng)及時反饋，持續(xù)改進(jìn)。

14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道

我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下

形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。

(1)發(fā)布形式

1)口頭形式，包括當(dāng)面、電話等。

2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。

3)網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時消息、電子郵件等。

4）會議形式，根據(jù)實際工作需要召開的各類會議。

（2）發(fā)布渠道

1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（0A辦公系統(tǒng)）。

2）微信平臺。

3）院務(wù)公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。

4）院務(wù)會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。

15.紫外線燈消毒管理制度

31、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m規(guī)格安裝。

2、在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一

次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應(yīng)隨時擦試。

3、房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。

4、用紫外線消毒物品時，應(yīng)直接照射物品表面，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量。

新燈管22290uw/cm,舊燈管270uw/cm,否則不得使用。

5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

6、每日照射一次，每次30分鐘。

7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000小時即報廢。記上日

期、消毒時間、簽名。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4

（1）建立三級監(jiān)控體系在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，建立由專職醫(yī)生、護(hù)

士為主體的醫(yī)

院感染監(jiān)控辦公室及三級護(hù)理管理體系。

一級管理：病區(qū)護(hù)士長和兼職監(jiān)控護(hù)士;

二級管理：?？谱o(hù)士長；

三級管理：護(hù)理部副主任（為醫(yī)院感染委員會副主任）。職責(zé)是負(fù)責(zé)評估醫(yī)院

感染發(fā)生的危險性，目的'是及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

（2）健全各項規(guī)章制度，認(rèn)真貫徹落實

①管理制度：如消毒隔離制度、供應(yīng)室物品消毒制度和患者入院、住院及出

院的隨時、終末消毒鑰度等的健全和落實。

②監(jiān)測制度：包括對滅菌效果、消毒劑使用效果及手術(shù)室、換藥室、分娩室、

監(jiān)護(hù)室等感染高發(fā)科室的監(jiān)測。

③消毒質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家衛(wèi)生行政部門所規(guī)定的“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”，

如醫(yī)護(hù)人員手的消毒、手術(shù)前手的消毒、空氣消毒等都應(yīng)符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

（3）控制感染源和保護(hù)易感人群，阻斷傳播途徑等。如對易感人群要加強管

理。

（4）加強教育，增強預(yù)防和控制醫(yī)院感染的自覺性。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度5

1、普通病房醫(yī)院感染管理制度

①、患者安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，

氣性壞疽和抗毒體感染病人或突發(fā)不明原因感染病人應(yīng)單獨安置。

②、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。

③、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或接觸人體破

損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品

必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個人專用，不得交叉使

用。

④、病人被服應(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時間長時應(yīng)每周更換，遇污

染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時更換清

洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。

⑤、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可

見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消

毒處理。

⑥、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終

末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水，且每24小時更換。

⑦、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳

染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。

⑧、認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)通、尢害化處理和交接登記等工

作。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生

活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛放。

⑨、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，遇污染時進(jìn)行空氣消毒；地面濕式清潔，當(dāng)受

到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消

毒。擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套

應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。

2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度

①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確“物品固定放置，保持整潔。

②、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管

理制度。

③、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標(biāo)識清楚、正

確，按滅菌日期由遠(yuǎn)至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。

④、一次性使用醫(yī)疔用品存放時應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵艮好的柜內(nèi),

有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；使用后應(yīng)按規(guī)定分類處置。

⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不

潔凈等。對不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時報告醫(yī)學(xué)裝備科和

院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，

按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時處理。

⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如次氯酸鈉

等每日監(jiān)測），有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開啟時間，有效期7天。使

用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。

⑦、注射、治療時鋪無菌盤。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2

小時后不得使用，后封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時

間；提倡使用小包裝。

⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須

一人一用一消毒，干燥保存。

⑨、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的

治療車、換藥車、護(hù)理車等應(yīng)配有快速手消毒劑。

⑩、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)

行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應(yīng)認(rèn)真洗手或衛(wèi)生手消毒、

規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃

圾混放、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃,

遇污染時及時消毒。

3、眼科手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

①、手術(shù)室的‘管理人員、工作人員和實施手末的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)部醫(yī)院

感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流

程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

②、各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。

③、手術(shù)室內(nèi)設(shè)置潔凈手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；應(yīng)根據(jù)病人手術(shù)

類別安置手術(shù)房間。

④、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理基本要求：

a、配備流動水、手消毒劑等洗手設(shè)施，干手毛巾一人一用一滅菌。

b、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日

清晨和手術(shù)結(jié)束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)

清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

c、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的潔具應(yīng)當(dāng)分開使用、標(biāo)志清楚，應(yīng)為抗纖維的

織物材料。

d、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔。

e、按照要求做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監(jiān)測，

監(jiān)測方法正確。

⑤、醫(yī)務(wù)人員管理基本要求：

a、工作人員應(yīng)當(dāng)更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術(shù)人員更衣前應(yīng)

摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝。

b、洗手上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全擊頭發(fā)及發(fā)跡。鞋子保持清潔干

燥，每日清潔消毒。

c、穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)

衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。

d、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)量，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，術(shù)

中避免人員頻繁走動、高聲喧嘩，不應(yīng)隨意出入手術(shù)問。與手術(shù)無關(guān)人員在限制

范圍內(nèi)活動，參觀人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，不應(yīng)超過3人/間。

⑥、無菌技術(shù)操作管理基本要求：

a、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，線不得

重復(fù)滅菌使用，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)域；一次性使用的無菌醫(yī)療

器械、器具不得重復(fù)使用，須拆除外包裝方能進(jìn)入存放間貯存。

b、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日

期，包內(nèi)外化學(xué)監(jiān)測標(biāo)識符合要求并留存于護(hù)理記錄單上。對可疑污染或滅菌不

合格器械、敷料和物品不得使用，并標(biāo)記后退回消毒供應(yīng)室。

c、無菌器械臺鋪設(shè)符合要求，明確無菌區(qū)范圍，遵循無菌技術(shù)原則，超過4

小時未用應(yīng)視為污染。術(shù)中及時擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺十燥。

d、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生管理制度。

e、術(shù)者各項操作應(yīng)面向無菌區(qū)域，需調(diào)換位置時應(yīng)采取背對背方式進(jìn)行。

f、術(shù)中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應(yīng)一臺次手術(shù)一更換。消毒劑有效期內(nèi)

使用，術(shù)中現(xiàn)用現(xiàn)取。

⑦、儀器設(shè)備器械管理基本要求：

a、儀器設(shè)備應(yīng)去除外包裝、徹底清潔后方可進(jìn)入手術(shù)室，每次使用前應(yīng)檢查

調(diào)試并徹底清潔消毒

b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管、面罩及螺紋管等器

具應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存：

c、喉鏡與喉罩的消毒處理應(yīng)按生產(chǎn)廠家提供的方法達(dá)到高水平消毒。

d、重復(fù)使用的器械等包括內(nèi)鏡、外來器械等應(yīng)送交消毒供應(yīng)室集中清洗滅菌,

做好交接工作。連臺手術(shù)的內(nèi)鏡在手術(shù)室內(nèi)清洗消毒滅菌應(yīng)符合要求，做好記錄。

e、消毒滅菌設(shè)備使用符合要求，做好使用監(jiān)測和記錄。

⑧、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措

施，包括正確準(zhǔn)備皮慶、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。

⑨、嚴(yán)格處理醫(yī)療廢物，規(guī)范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤及死

胎等規(guī)范處理并做好記錄。

⑩、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳

染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。實施手術(shù)時，遵

循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并根據(jù)不同傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)

間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。疑似或確診骯毒體、氣性壞疽和突發(fā)原因

不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚

燒、配備防滲透的手術(shù)衣、防護(hù)眼鏡、面罩、外科口草、醫(yī)用防護(hù)口罩等防護(hù)用

品，方便取用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法,

遵守操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露、潔凈手術(shù)室管理基本要求：

a、潔凈手術(shù)室房間的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；

b、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的操

作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行；

c、凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，手術(shù)過程中連續(xù)運行，直至清

潔、消毒工作完成。I級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，III級

用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；

d、每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進(jìn)行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備

進(jìn)行徹底清潔，并進(jìn)行記錄；新風(fēng)機組粗效過濾器，每1-2月更換；中效過濾器

每周檢查，3個月更換；高效過濾器每年檢查一次，當(dāng)已經(jīng)使用3年以上時更換。

排風(fēng)機組中的中效過濾器每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。

e、對潔凈區(qū)域內(nèi)的非阻漏式孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清潔,

若有污染時應(yīng)隨時清潔?；仫L(fēng)口每天擦拭清潔1次，每周清潔過濾網(wǎng)，如遇特殊

污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)表面。

1\對空調(diào)器內(nèi)部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去除污

垢，并保持干燥清潔。

g、每月對空氣凈化效果監(jiān)測并記錄，結(jié)果符合要求。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度6

1.組織管理：不斷完善醫(yī)院感染管理三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，落實三級網(wǎng)絡(luò)職

責(zé)。

2.控制規(guī)劃

（1）法定報告?zhèn)魅静〖皶r報告率100%。

（2）醫(yī)院感染病例監(jiān)測控制目標(biāo)：

①醫(yī)院感染漏報率W10；②醫(yī)院感染發(fā)生率W10%；③一類切口手術(shù)不我感染

率W0.5機④無菌手術(shù)切口甲級愈合率297%；⑤抗感染藥物應(yīng)用率W30%。

（3）感染性疾病暴發(fā)的報告與控制措施

①報告制度：發(fā)生科時lh內(nèi)填感染病例緊急報告卡或打電話報告醫(yī)院感染控

制辦公室；臨床微生物是在短時間之內(nèi)、不同傷病員的同類標(biāo)本中3次檢出同一

種病原體，活在同一病區(qū)的不同病理中3次檢出同一種病原體或特殊的、重要的、

多重耐藥的病原體，lh內(nèi)電話或書面報告醫(yī)院感染控制辦公室。醫(yī)院感染控制辦

公室在接到報告后lh內(nèi)向醫(yī)院感染控制委員會進(jìn)行電話報告，同時報告醫(yī)教部醫(yī)

療科、護(hù)理部等相關(guān)部門，及時采取應(yīng)急處置措施。非傳染病的醫(yī)院感染暴發(fā)由

醫(yī)院感染控制辦公室書面報告大學(xué)臨管處、楊浦區(qū)衛(wèi)生局和楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制

中心；傳染病醫(yī)院感染暴發(fā)除醫(yī)院感染辦公室按感染暴發(fā)程序報告外，信息科疫

情傳報負(fù)責(zé)人按照《中華人民共和國傳染病防治法》的'有關(guān)規(guī)定向前述上級部門

報告。

②處置措施：識別暴發(fā)，及早發(fā)現(xiàn)暴發(fā)對于減少傳播非常重要，潛在問題大

多先由護(hù)士、醫(yī)生、微生物專家、其他醫(yī)院工作人員進(jìn)行感染監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)。調(diào)查

暴發(fā)：通過調(diào)查確定暴發(fā)來源以執(zhí)行控制措施。控制暴發(fā)：控制方法根據(jù)不同的

因素和傳播方式而定.但均應(yīng)包括隔離措施、環(huán)境清潔和患者護(hù)理的改進(jìn)這幾個

方面。

（4）消毒滅菌效果監(jiān)測控制目標(biāo)

①醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%o

②使用中的消毒劑、滅菌劑：

生物監(jiān)測：消毒劑細(xì)菌含量W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；火菌器械

保存液不得檢出任何微生物。

化學(xué)檢測：使用中的消毒、滅菌劑濃度符合標(biāo)唯。

③消毒、滅菌物品：消毒物品不得檢出致病性微生物；滅菌物品不得檢出微

生物。

④滅菌器：壓力蒸汽滅菌器（含快速壓力蒸汽滅菌器）、環(huán)氧乙烷氣體滅菌器、

干熱滅菌器、內(nèi)鏡滅菌器均生物檢測合格。

⑤內(nèi)徑：消毒后的內(nèi)鏡（如：胃、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）監(jiān)測，細(xì)菌總數(shù)W

20cfu/件（鏡），不得檢出致病性微生物；滅菌后的內(nèi)鏡（如膀胱經(jīng)、腹腔鏡等）、

活檢鉗監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

⑥餐具：細(xì)菌總數(shù)W5cfu/cm2,未檢出大腸菌群，并且未檢出致病菌。

（5）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

環(huán)境類別

范圍

標(biāo)準(zhǔn)

空氣(cfu/m3)

物體表面(cfu/cm2)

工作人員手(cfu/cm2)

I類

潔凈手術(shù)室(含急診手術(shù)室)、潔凈病房(含產(chǎn)房、監(jiān)護(hù)室、血液透析中心)、

潔凈靜脈配置中心

W10

W5

W5

H類

普通手術(shù)室、供應(yīng)室的無菌間、產(chǎn)房、普通保護(hù)性隔離室、燒傷病房、新生

兒室

<200

W5

W5

III類

兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診搶救室、

檢驗室、各類普通病房

?500

W10

<10

IV類

傳染科病房

W15

W15

以上不得檢出致病性微生物，比如乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、沙

門氏菌、大腸桿菌等。

3.醫(yī)院感染控制計劃主要內(nèi)容包括：按照國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局《醫(yī)院分

級管理》的“三級甲等”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，建立管理目標(biāo)、計劃、管理制度、效果評

價及信息反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進(jìn)意見，報醫(yī)院感染控制委員會審議。

4.負(fù)責(zé)全院各級人員醫(yī)院感染預(yù)防控制知識培訓(xùn)，每年舉辦醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班

廣2期。

5.協(xié)助和監(jiān)督各部門對醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作的落實。

6.參與全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理工作。

7.對上述監(jiān)控指標(biāo)每年回顧一次。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度7

1、進(jìn)入手術(shù)室人員，必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程；M

從手術(shù)室護(hù)士長的管理。除參加手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士及手術(shù)有關(guān)人員外，其他人員

不得入內(nèi)。

2、進(jìn)入手術(shù)室按照入手術(shù)室流程，憑有效證但在入口處領(lǐng)取鑰匙，更換手術(shù)

室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術(shù)中需短時外出時，應(yīng)更換專用外出衣、鞋。

手術(shù)結(jié)束，應(yīng)脫去手術(shù)衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術(shù)

室。

3、手術(shù)室科學(xué)劃分限制區(qū)、平限制區(qū)、非限制區(qū)，并有醒目的提示。

4、合理安排手術(shù)的區(qū)域與臺次：無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行；同一手術(shù)

間先安排感染風(fēng)險低的手術(shù)，后安排感染風(fēng)險高的.手術(shù)，連臺手術(shù)手術(shù)間層流自

凈30分鐘；感染手術(shù)安排在單獨的負(fù)壓手術(shù)間。

5、病人須更換清潔病人服后入手術(shù)室。

6、參加手術(shù)人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術(shù)時,

需帶雙層口罩，手術(shù)時間超過4小時者，需請巡回護(hù)士更換口罩，上肢皮膚病及

感染者不得參加手術(shù)。

7、手術(shù)室對每月手術(shù)類別作詳細(xì)登記，并統(tǒng)行上報。對特殊感染的手術(shù)病人,

及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。

8、手術(shù)室每季度做一次生物監(jiān)測（包括空氣、物表、尢菌物品、消毒液、外

科洗手、高壓滅菌器等），并鑒定監(jiān)測效果。發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因和處理。

醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度8

一、手術(shù)室的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)具備手術(shù)室醫(yī)院

感染預(yù)防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流

程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

二、建筑布局應(yīng)當(dāng)符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔,

無污染源。

功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護(hù)人員刷手、

患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域之間有實際屏

障，避免交叉污染。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置

一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。

四、配備流動水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。

洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。

五、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好。

六、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每

日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高

度為2—2.5“。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。

七、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用。用于清潔、

消毒的拖布、抹面應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。

八、手術(shù)部應(yīng)當(dāng)選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資

料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導(dǎo)致微生物的耐藥

性。

九、接送手術(shù)病人平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

十、進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、

口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、

手套、口罩等物品，應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室。

十一、實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。

十二、在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操

作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其

為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器

械臺平面以下的器械、物品應(yīng)視為污染。

十三、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，

盡量減少人員的出入。

十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)暫時限制進(jìn)入手術(shù)室

工作。

十五、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品應(yīng)

當(dāng)存放于無菌物品儲存區(qū)域。

十六、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

十七、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有

效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料

和物品不得使用。

十八、獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的'新設(shè)備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，使用前

必須對其進(jìn)行檢查，應(yīng)按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方

可使用。

十九、進(jìn)入手術(shù)室尢菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)

行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)

當(dāng)一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。

二十一、手術(shù)室工作人員應(yīng)掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復(fù)使用的

醫(yī)療器械應(yīng)按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進(jìn)行。

耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進(jìn)行

壓力蒸汽滅菌，避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞

疽等）器械按高水平消毒一清洗一滅菌程序進(jìn)行。

潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、進(jìn)入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少

的工作服。

二、潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持

關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。

三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無菌技術(shù)操作，有對空氣產(chǎn)生污染的

操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行。

四、潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在2（TC~25℃；相對濕度為40曠60%；噪聲為40~50分

貝；手術(shù)室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中保持正壓狀態(tài)，

潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（I、II汲8Pa；山、IV級5Pa；潔凈區(qū)

對非潔凈區(qū)lOPa）。

五、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟。

六、潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直到清潔、消毒工作完成。

I~H級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，iinv級用房的運

轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。

七、空氣處理機組、新風(fēng)機組就定期檢查，保持清潔。

潔凈手術(shù)部新風(fēng)機組粗效網(wǎng)每2天清潔一次；粗效過濾器宜廣2月更換一次；

中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次；亞高效過濾器每年更換。末端高效過

濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過設(shè)計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。

八、消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的

裝置，不可回風(fēng)進(jìn)入循環(huán)。

九、排風(fēng)機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞有時更換。

十、定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。

如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦被回風(fēng)口內(nèi)表面。

十一、負(fù)壓手術(shù)室每次手術(shù)結(jié)束后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行負(fù)壓持續(xù)運轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行清

潔擦拭，達(dá)到自凈要求方可進(jìn)行下一個手術(shù)。

過濾致病氣溶膠的排風(fēng)過濾器應(yīng)當(dāng)每半年更換一次。

十二、熱交換器機組散熱器應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行高壓自來水噴射沖洗，并保持清潔

干燥。

十三、對空調(diào)器為部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗去

除污垢，并保持干燥清潔。

十四、對擋水板應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清洗，保持干燥。

十五、對凝結(jié)水的排水點應(yīng)當(dāng)每天檢查，并每周進(jìn)行清潔。

十六、級潔凈手術(shù)室和I~II級其他潔凈用房應(yīng)當(dāng)實行空氣潔凈系統(tǒng)送、

回風(fēng)的動態(tài)控制；IV級潔凈手術(shù)室和川、w級其他潔凈用房可能通過末端為高效

或者亞高效過濾器的局部空氣凈化設(shè)備實行動杰控制，并設(shè)置工程專職人員負(fù)責(zé)

手術(shù)進(jìn)行中的計算機動態(tài)監(jiān)控；非潔凈區(qū)可以利用局部凈化設(shè)備進(jìn)行循環(huán)自凈。

十七、設(shè)專門維護(hù)人員，遵循設(shè)備的使用說笠進(jìn)行保養(yǎng)與維護(hù)；并制定運行

手冊，有檢查和記錄。

十八、空氣凈化系統(tǒng)的送風(fēng)末端裝置應(yīng)當(dāng)保持密閉，不泄露。

十九、負(fù)壓手術(shù)室和產(chǎn)生致病性氣溶膠的房間應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨立的空氣凈化系統(tǒng),

并且排風(fēng)口安裝高效過濾器。

二十、排放有致痞氣溶膠的風(fēng)口應(yīng)采用密閉裝置。

二十一、潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進(jìn)行綜合性

能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔。

二十二、潔凈手術(shù)部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細(xì)菌濃度和空氣的氣壓

差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。

二十三、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進(jìn)行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二十四、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進(jìn)行清潔狀況的檢查，

發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

二卜五、每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進(jìn)行1間靜態(tài)空氣凈化效果的

監(jiān)測并記錄。

二十六、每半年對潔凈手術(shù)部進(jìn)行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的使用狀

況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)控并記錄。

二十七、每半年對潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進(jìn)行監(jiān)測并記錄。

消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、消毒供應(yīng)室的各類人員必須經(jīng)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，掌握各類診療器械清洗、

消毒及個人防護(hù)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識；應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)

格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

二、消毒供應(yīng)室布局合理，相對獨立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于收、送;

周圍環(huán)境清潔、尢污染源；通風(fēng)采風(fēng)良好。

三、醫(yī)院應(yīng)按照集中管理的方式，對所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的

診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。

四、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、任務(wù)、消毒供應(yīng)種類及工作量，合理配備清洗

消毒設(shè)備及配套設(shè)施。

五、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)域和工作區(qū)域。

工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標(biāo)志清

楚，區(qū)域間設(shè)有實際屏障和物品通道，嚴(yán)格管理，實行由污到潔的工作流程，不

昨潔污交叉或物品回流。

六、天花板、墻壁應(yīng)光滑無縫隙，便于清洗和消毒；墻角宜采用弧形設(shè)計以

減少死角。地面應(yīng)防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應(yīng)采用嵌墻式防水安全型。

包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次,

空氣細(xì)菌菌落總數(shù)W4CFu/（5min*9cm平皿）標(biāo)準(zhǔn)。

七、嚴(yán)格區(qū)分滅盲與未滅菌物品，定點放置。

對各類無菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標(biāo)注等，發(fā)放前必

須認(rèn)真檢查，過期重新滅菌。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存

放，保持車輛清潔、干燥。

八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）污染的器械應(yīng)單獨包裝，明顯

標(biāo)記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；抗毒體感染病人用后的器械按照\VS310.2-20xx

《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》有關(guān)要求處置。

九、器械的清洗消毒/滅菌應(yīng)遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅

菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。

十、器械、物品的清洗，應(yīng)根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染

狀況進(jìn)行分類，選擇正確的清洗方法。

耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機構(gòu)清洗方法；精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清

洗，再采用機構(gòu)清洗方法。

十一、經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和

器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。

滅菌包必須包裝嚴(yán)密、正確，捆扎松緊適宜，包外標(biāo)注物品名稱、滅菌日期、

失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學(xué)指示膠帶貼封。

十二、根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝

載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，確保供應(yīng)

物品的質(zhì)量。

十三、消毒供應(yīng)中心應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設(shè)

備和操作的過程記錄，記錄應(yīng)易于識別和追溯。

天菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)不少「3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、

常水和精洗用水的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅

菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測

措施。

十四、消毒供應(yīng)中心所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消

毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）監(jiān)測材料等，應(yīng)符合國家的有關(guān)要

求。

對購進(jìn)的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性珍無菌