附件

醫(yī)院感染管理情況自查表

市（直轄市）縣（區(qū)縣）醫(yī)療機構(gòu)名稱：檢查時間：_年_月_日檢查人：

注：檢查結(jié)果填寫說明：“是、有”在方框內(nèi)填1;“否、無”在方框內(nèi)填0。

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

1.1醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)公立□非公立口

1.醫(yī)療機構(gòu)基本情況1.2在崗人數(shù)共計人，其中醫(yī)生人，護士人，其他人。

1.3床位設(shè)置編制床位數(shù)：張實院開放床位數(shù)：張

2.1.1醫(yī)院感染管理部門

設(shè)翼獨立的醫(yī)院感染管理部門口

由醫(yī)療、護理、偵量管理部門專職人員負(fù)費□

由醫(yī)療、護理、明量管理部門兼職人員負(fù)資□

專職人員持有安敞省醫(yī)院感染專職人員培訓(xùn)上崗證U

專職人員每年接受市級以上感染知識培訓(xùn)至少16學(xué)時口

2.1醫(yī)院感染管理組織其他______________________□

2.1.2如果設(shè)置醫(yī)院感染管理委協(xié)會

定期召開會議口如是：每年_____次

2.醫(yī)院感染管理工作

會議記錄口

情況

2.13成立臨床科室醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組口

2.1.4醫(yī)院感染管理部門_________人

2.15按床位比配備人數(shù)符合要求口

221消毒隔離口

222醫(yī)院感染監(jiān)測口

223無菌操作口

2.2工作制度與崗位職責(zé)

2.2.4安全注射□

225手衛(wèi)生口

226醫(yī)院感染暴發(fā)報告口

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

227職業(yè)安全防護口

222一次性醫(yī)療用品使用口

2.2.9醫(yī)療廢物口

2210醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)□

2.2.11醫(yī)院感染管理科及科主任職資□

2.2.L2臨床科室醫(yī)院感染管理小組職貴□

2213專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護師職我□

2.3.1按照制度和流程實施監(jiān)餒檢查、有檢查記錄□

2.3醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查

232督導(dǎo)椅作整改措施口

2.4.1開展醫(yī)院感染知識全員培訓(xùn)，并且制定培訓(xùn)計劃口

2.4醫(yī)院感染培訓(xùn)如是，一年_______次

242培訓(xùn)相關(guān)材料齊全口

3.1.L每年至少開展?次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查□

3.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測3.1.2開展目標(biāo)性監(jiān)測（手術(shù)部位、ICU導(dǎo)管、新生兒）口

3.醫(yī)沆感柒監(jiān)測3.1.3發(fā)病率監(jiān)測□

3.2消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生3.2.1紫外統(tǒng)燈管照射強度每半年監(jiān)冽一次口

學(xué)監(jiān)測3.2.2每季度開展由點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)（空氣、物面、醫(yī)務(wù)人員手）監(jiān)測□

4.1.1分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔工生口

4.1.2手術(shù)器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定口

4.1.3耐濕、耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌口

4JU物品滅菌后存放于清潔卜燥的存放柜內(nèi)。無菌物品無過期口

4.1.5連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒處理口

4.醫(yī)院感染重點部門4.1手術(shù)室4.1.6清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物,不同區(qū)域宜有明確標(biāo)識、分

開使用，用后清洗消毒并干燥存放口

4.1.7麻好用具應(yīng)定期清潔消毒，可復(fù)用器械、涔具和物品應(yīng)“一人一用一

消冷”,清潔、干燥、密閉保存口

4.1.8感染手術(shù)與非感染手術(shù)應(yīng)分室進行或在同一手術(shù)間先安排非感染手

術(shù)，再安排感染手術(shù)口

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

4.1.9外來涔械管理制度完善并符合要求口

4.1.10沽凈手術(shù)間每年世行沽凈度等相關(guān)指標(biāo)檢測口

421區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚。使用面積不少于20m2□

422物品嚴(yán)格定位放坦，標(biāo)識明確：無菌物品無過期口

423盛裝消毒液、無菌物品的容器應(yīng)無藕□

4.2A無由物品開啟后注明開啟日期和時間□

4.2.5嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅

4.2產(chǎn)房、人流室

菌”□

426產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)一人一換口

4.2.7時傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)

采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標(biāo)識推獨處理口

428對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格進行終末消毒□

429分娩后胎盤按相關(guān)規(guī)定處理.并做好處理登記，嚴(yán)禁買賣胎盤口

4.3.1宙局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置□

4.3.2技工室獨立設(shè)置，配備一個洗手池和一個專用清洗托盤

和模型修整的清洗池，11兩水池分開口

4.3.3開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室口

434洗手設(shè)備設(shè)施齊全，數(shù)量符合診療需要口

4.3.5為每位患者操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽r,必要時戴

護目鏡□

4.3n腔科4.3萬一次性用品不得理復(fù)使用，無的物品在有效期內(nèi)使用，開啟后注明開

啟時間口

437使用防虹（恒D吸手機口

4.33進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械、器具和物品，必苑達到一人一用一

消毒或滅菌□

4.3.9綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清沽和消毒.

遇污染隨時清沽消?！?/p>

4.3.10放射線檢杳室需做射線防護口

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

4.5.12彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采用壓力蒸汽滅菌□

4513中一次性使用的口圈可采用高水平化學(xué)消擊劑S肖毒口

4.5.14注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒注水

瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換口

4615每日診療工作結(jié)束，用75%的乙酹對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、

干燥.儲存丁專用潔凈柜或鋪房內(nèi)口

4.5.16儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒一次口

45。每日監(jiān)測使用中消庫劑的有效濃度，記錄并保存口

4sL8消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，結(jié)果合格口

4519滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測,結(jié)果合格口

4.5.20滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進行儲存口

4521用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二酹必須年II或使用前進行監(jiān)測口

4.6.1有消毒隔離制度口

4.6.2布局潦程合理.清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確,標(biāo)識清楚□

463物品嚴(yán)格定位放置.標(biāo)識明確；一次性物品與非一次性例品應(yīng)分層也

放口

464確保無菌物品無過期：無菌物品開啟后注明開啟日期、時間口

4.6治療室、換藥室、注4.6.S耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌□

射室、處置室466治療車、換藥車上物品應(yīng)投放有序，上層為清潔區(qū)，卜層為污染區(qū)；

銳址盒置于乍的惻面：進入病室的治療乍、換藥乍應(yīng)配有速干手消毒劑□

467止血帶應(yīng)一人一用一消毒口

4.6.8各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按先清潔傷口，后感染傷n依次進行口

4.6.9流量表和氧氣濕化瓶等正確處理口

4.6.10室內(nèi)設(shè)流動水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒劑等.手消

毒劑應(yīng)標(biāo)后用時間，在有效期內(nèi)使用口

471診室配有流動水洗手設(shè)施和清潔劑、手消毒劑干手用品口

4.7中醫(yī)診室4.7.2保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如有污染及時

更換□

473一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用,可維復(fù)使用的器械、物品使用后按規(guī)

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

定消洗、消毒、滅菌口

4.7.1進行針灸穿刺操作時.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作燒程□

4.7.9針灸針具做到“一人一針一用一滅的"□

4.7.10火轆做到“一人一用一消毒”□

4.7.11拔解、刮熱、中藥足浴等操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，相關(guān)器

具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”口

4.7.12一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料發(fā)連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用

□

4.8.1人員管理

48L1新生兒病房布局合理，內(nèi)設(shè)新生兒病房、隔離間、配奶間、沐浴間、

治療室等，各區(qū)劃分明確口

4.8.1.2病室入口處設(shè)洗手設(shè)施并更衣，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手并更衣，

換鞋、威口罩，患呼吸道或其他修染性疾病、皮膚有傷口的工作人員柯時

停止與新生兒接觸口

4.8.L3世呼吸道或J"也感染性疾病或不明原因疾病的思兒應(yīng)單向隔離，無

條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務(wù)人員接

觸愚兒前應(yīng)加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可至觸其它患兒口

481.4診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無的技術(shù)操作觀程口

4.8.1.5母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒口

4.8新生兒室

4.8.L6限制不必要的探視，確需探視時，探視占不得在急性感染性疾病.

接觸新生兒之前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指8探視者做好手衛(wèi)生口

4.8.2環(huán)境和物品管理

4.8.2.1空氣保持清新與流通，每天上、下午開窗通風(fēng)各1次，每次30分鐘。

通風(fēng)不良時可安裝空氣凈化消擊設(shè)施、設(shè)備口

4.8.2.2墻面和門窗應(yīng)保持清潔、干燥,無污跡、毒斑：有明顯污染時使用

清潔劑或消得劑擦拭口

482.3治療室、儲版室、病房、走廊、衛(wèi)生間.污物間地面，每天1次使

用清水或消潔劑濕式擦拭，污染時閑時擦拭口

482.4醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、

血壓計等,尤其是頻繁接觸的物體表面,每天1次使用75%酒精擦拭消器

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

□

呼吸機濕化瓶.氧氣濕化瓶'吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每U更投清洗消毒.呼吸機管路

消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.8.Z.5診療物品:治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭樞、電

話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒;霧化吸入器、

呼吸而罩、氧氣管、體混表應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒□

482.6患兒出院后要對床單元進行消毒?！?/p>

482.7清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分R使用、清潔、消毒、掠干、

保存口

4.8.2.8物體表面清潔時抹布應(yīng)一束一抹一更換，或者一病房一拖布沒有明

顯污染時，使用清水或清潔劑海式擦洗即可：當(dāng)有血液或體液污染時，應(yīng)

使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒口

4.8.3生活起居用品管理

4.83.1）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈,高溫或微波消毒：奶瓶由配

奶定統(tǒng)一回收清洗,高溫或高氏消壽，盛放奶制的容器每H必須清潔消而，

保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒.口

4.8.3.2新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊門巾等，一用一換，清洗晾干

后備用口

4.83.3床上用品.如枕套、床單、被套等,每周更換一次，污染時隨時更

換口

4.83.4新生兒溫箱、藍(lán)光箱等，每H或一用一清水擦拭清潔，并更換濕化

液：同?患兒長期連續(xù)使用時,應(yīng)當(dāng)每周消毒?次,用后終末消毒口

4.8.4配奶區(qū)消毒管理

4.8.4.1配奶工作人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過消毒技術(shù)培訓(xùn)，患感染性疾病者在未治愈前

不得參與配奶工作口

4.8.4.2配奶工作人員應(yīng)有更好的衛(wèi)生習(xí)慣,配奶前應(yīng)洗手,似戴口罩、帽

子口

4.8,13奶員使用后，清水沖洗干凈,集中送消毒供應(yīng)汽壓力蒸汽滅苗后干

燥七存，保存時間不應(yīng)超過24小時,沒用使用完的應(yīng)重新清洗消聲；特殊

或不明原因感染患兒所用奶具優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

人專用專消毒，不得交叉使用口

4a1.4感放奶只的容器每L1必須清洗消毒□

4.8.4.5開水瓶每周徹底清潔去垢一次口

4.8.5新生兒沐浴區(qū)消毒管理

485.1患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒口

4.8.S.2r.作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識.指甲不超過指尖，不得配戴首

飾、手表等物品口

485.3每日沐浴前、沐浴后沐浴區(qū)應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥口

485.4沐浴區(qū)溫度應(yīng)保持在26C?28c,水溫在38c?40C□

4.8.S.5新生兒淋浴用具每人一套,衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應(yīng)高壓

滅菌，并放專用柜內(nèi)保管口

48.5.6感染性疾病與非感染性疾病患兒應(yīng)分時沐浴，應(yīng)先為早產(chǎn)兒、非感

染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴口

4.857保持洗嬰價整潔，洗嬰后立即清理臺面用500mg/l含紙消毒劑擦

拭徜毒.洗嚶池每天用1000mg/L含氟消毒劑徹底刷洗.泊盤后不可用在水

池內(nèi)清洗其他用物口

4.8.6隔離室消毒管理

4.8.6.1工作人員進入隔離空，根據(jù)隔離要求假戴帽子、口罩、手套、隔離

衣。一切診療、護理操作均按隔離要求口

4.862室內(nèi)一切物品、器具必須專用，單獨消毒滅菌,如奶具、聽診器、

體溫表、輸液盤、治療車等口

486.3需送供應(yīng)室清洗消毒物品，應(yīng)單獨用?容器盛裝運送，不能于其他

物品相混口

486.4用過的被服、衣物和產(chǎn)生廢物均放入黃色隔離袋內(nèi)，出隔離室再套

一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。

4.865隔離的新生兒離空后,應(yīng)對室內(nèi)所用物品、器械.新生兒床、地面、

空7等進行嚴(yán)格終末消毒口

4.8.7消冷隔離監(jiān)測

48.7.1病室、配藥室的空氣,醫(yī)務(wù)人員手，物體表面每季度進行微生物監(jiān)

測一次口

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

48.7.2使用中碘酒、酒精，消毒的奶精、奶嘴擇季度進行微生物監(jiān)測一次

□

4.9.1診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通口

492有獨立通道,與其他診室分開，防止交叉博染口

4.9.3預(yù)檢、登記和咨詢等功能分區(qū)明顯,清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識

清楚口

4.9預(yù)防接種室494物品嚴(yán)格定位定數(shù)量放置，標(biāo)識明確，確保無菌物品無過期現(xiàn)象，無

曲物品開啟后注明開啟時間口

4.95嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管”口

496免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范口

497做好冷鏈管理.冰箱定期清潔消毒,溫度符合要求.有測溫記錄D

4.1C.1治療室、換藥室布局合理，標(biāo)記明確。嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、

污染區(qū)，室內(nèi)物品、藥品分類固定期放，避免混放，每日檢查有無過期藥

品、物品，堅持清潔消毒制度口

4.1C.2治療車上無菌餡單包裝使用,無菌用品一人一用一滅菌.無菌瓶、

鍛何周清洗消混滅曲二次口

4.1C.3手術(shù)器械和換藥器械，苜選高壓火苗方法口

4.1C.4遮眼板每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□

4.1C.5眼壓計每次用后,用75%泗精棉球擦拭消毒口

4.1C.6裂限燈額架上墊下額骨的消毒紙，每個思者用后更換口

4.10眼科

4.1C.7綠膿桿菌感染傷口用過的涔械，用含氯消毒劑浸泡30分鐘，按器械

性能進行消毒滅菌，敷料焚燒.布類先消毒再清洗、消毒口

4.1C.8配制的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌溶液均注明時間、日期,后封者

簽名，儂過2h不得使用，啟封抽吸的各種溶嫉超過24h不得使用口

4.1C.9加強?次性醫(yī)療物品、藥品及無菌物品使用前的檢查.確保無過期、

變質(zhì)方可使用，做到一人一套一用一滅菌□

4.1C.10治療室每日進行紫外線照射消毒二次，每次30分鐘口

4.1C.11病房每H通風(fēng)兩次，保持空氣清新口

4.1C.12病房每日一次使用含氯消擊液擦拭桌、椅、門窗和診查臺,做到一

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

東一巾，用后清洗、消毒、晾干備用口

4.1C.13病房每日病采用濕式掃床,做到一?床-巾，用后清洗.消毒'獨干

名用口

4.1C.14住院時間在1周的患者，更換床單、被套。有污染者隨時更換口

4.1C.15培訓(xùn)清潔員知曉消毒液的配制濃度、浸泡時間。病室、衛(wèi)生.間、過

道拖把嚴(yán)格區(qū)分并專用，有明顯標(biāo)記口

4.1C.16嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，每位患者的局部用藥均由護士在病歷內(nèi)執(zhí)

行，患者的藥品固定本人使用口

4.1C.17護士給每位患者進行操作前、后須進行衛(wèi)生洗手或使用快速手消聲

劑進行手消毒口

4.1C.18患者以病種不同相對集中在一個病房白，傳染性眼病的患者首選單

人房間或隔離病房，U在患者出院后做好終末消毒口

4.1C.19對傳染性眼病患者用過物品進行消毒處理，護士操作時要戴手套，

以控制在病區(qū)內(nèi)傳播□

4.1C.2O使用中的化學(xué)消送液現(xiàn)配現(xiàn)用，每次配制后用化學(xué)試紙測試行效濃

度口

5.1.L診室環(huán)境清沽，操作前半小時停止清掃地面等工作。泮禁在非清沽區(qū)

進行注射準(zhǔn)備等工作口

5.1.2皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針

一管一用“口

5.1.3抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，開

5.醫(yī)院感染重點環(huán)

息后不超過小時使用口

節(jié)5.1安全注射2

5.1.4啟封抽吸的的各種溶媒不得超過24小時□

S.1.S滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使刖時間不得超過24小時口

5.1.6非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同

時更換滅菌容潺□

5.1.7一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天口

檢查項目類別檢查內(nèi)容存在問題

521超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）

須做到一人一用一消擊或用隔離膜等□

5.2超聲檢查5.2.2每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥

保存口

5.3.1建立手衛(wèi)生管理制度口