門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)門診醫(yī)保統(tǒng)籌管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員門診基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有參與門診醫(yī)保統(tǒng)籌服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門以及相關(guān)工作人員，同時(shí)適用于在本公司/組織定點(diǎn)就醫(yī)的參保人員。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員門診基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提供公平可及的基本醫(yī)療服務(wù)。2.收支平衡：統(tǒng)籌考慮醫(yī)保基金收支情況，科學(xué)合理確定門診醫(yī)保統(tǒng)籌待遇水平和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)?；鹗罩胶猓沙掷m(xù)發(fā)展。3.規(guī)范管理：嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范門診醫(yī)保服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?。4.便民高效：優(yōu)化門診醫(yī)保服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提升參保人員滿意度。二、門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理（一）基金籌集1.門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金由參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用、用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用以及政府補(bǔ)助等部分組成。2.基金籌集應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及地方規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和繳費(fèi)方式執(zhí)行，確?；鹱泐~、及時(shí)籌集到位。（二）基金賬戶管理1.門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)行專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.設(shè)立專門的基金賬戶，用于記錄、核算和反映門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支情況。基金賬戶應(yīng)定期進(jìn)行核對(duì)，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。3.基金賬戶應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，編制基金收支預(yù)算和決算報(bào)告，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。（三）基金支付1.門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。2.制定合理的基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤纺夸洝⒃\療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等。支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療服務(wù)成本以及物價(jià)指數(shù)等因素適時(shí)調(diào)整。3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示有效醫(yī)保憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，屬于醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于個(gè)人自付部分，由參保人員個(gè)人支付。4.建立門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算制度，明確結(jié)算周期、結(jié)算方式和結(jié)算流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)支付醫(yī)保基金。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)的審核和分析，確保基金支付合理、合規(guī)。（四）基金監(jiān)督1.加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理，建立健全基金監(jiān)督管理制度，規(guī)范基金使用行為。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的自我約束和管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸢踩?.設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，接受社會(huì)各界對(duì)門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金使用情況的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，對(duì)違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。三、門診醫(yī)保統(tǒng)籌服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.嚴(yán)格按照國(guó)家及地方規(guī)定的條件和程序，確定本公司/組織內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算方式、違約責(zé)任等條款。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和監(jiān)督檢查，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核評(píng)估?？己嗽u(píng)估結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤。3.要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)水平。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的門診醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)，做好醫(yī)保政策宣傳解釋工作，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。（二）醫(yī)保服務(wù)人員管理1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)保服務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。醫(yī)保服務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范，準(zhǔn)確為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。2.建立醫(yī)保服務(wù)人員考核制度，對(duì)醫(yī)保服務(wù)人員的工作表現(xiàn)、服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行情況等進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果與績(jī)效掛鉤，激勵(lì)醫(yī)保服務(wù)人員提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。3.要求醫(yī)保服務(wù)人員嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和工作紀(jì)律，不得利用職務(wù)之便謀取私利，不得違規(guī)操作醫(yī)保業(yè)務(wù)。對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)保服務(wù)人員，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（三）參保人員管理1.加強(qiáng)對(duì)參保人員的醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和自我管理能力。通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報(bào)銷規(guī)定等內(nèi)容，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、規(guī)范就醫(yī)。2.建立參保人員信息管理制度，準(zhǔn)確記錄參保人員的基本信息、醫(yī)保繳費(fèi)情況、就醫(yī)結(jié)算情況等。加強(qiáng)對(duì)參保人員信息的動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新和維護(hù)參保人員信息。3.要求參保人員遵守醫(yī)保政策規(guī)定，如實(shí)提供個(gè)人信息和就醫(yī)情況，不得隱瞞、虛報(bào)、騙取醫(yī)保待遇。對(duì)違規(guī)行為，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行處理。（四）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡(jiǎn)化門診醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算流程，推行一站式服務(wù)，減少參保人員排隊(duì)等候時(shí)間。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可在同一窗口完成掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、報(bào)銷等手續(xù)。2.利用信息化技術(shù)，建立門診醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。參保人員就醫(yī)信息、醫(yī)保報(bào)銷信息等可在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查詢和統(tǒng)計(jì)分析，提高醫(yī)保服務(wù)效率和管理水平。3.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)，建立健全信息反饋機(jī)制。及時(shí)解決醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提高參保人員滿意度。四、門診醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.門診醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算采用總額控制下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。2.根據(jù)不同的結(jié)算方式，明確結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方法。按人頭付費(fèi)根據(jù)參保人數(shù)和人均定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)保支付費(fèi)用；按病種付費(fèi)根據(jù)病種分類和相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)保支付費(fèi)用；按項(xiàng)目付費(fèi)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定的項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算醫(yī)保支付費(fèi)用。（二）結(jié)算周期門診醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算周期為[具體結(jié)算周期，如月度、季度、年度等]。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束后的[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)完成與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算工作。（三）結(jié)算流程1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月/季度/年度終了后的[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料，包括參保人員就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)保報(bào)銷憑證等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的結(jié)算資料后，應(yīng)在[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、費(fèi)用明細(xì)的準(zhǔn)確性、醫(yī)保報(bào)銷政策的執(zhí)行情況等。3.經(jīng)審核無(wú)誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算應(yīng)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用，并在[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)將醫(yī)保費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋審核結(jié)果和費(fèi)用結(jié)算情況。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核結(jié)果有異議的，可在[規(guī)定時(shí)間]內(nèi)提出申訴。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行復(fù)查核實(shí)，并將復(fù)查結(jié)果及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（四）費(fèi)用清算1.建立門診醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用清算制度，定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行清算。清算內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算情況、參保人員就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷情況等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每年/每季度末對(duì)門診醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行清算，并編制清算報(bào)告。清算報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)保基金收支決算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算匯總、參保人員就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷分析等內(nèi)容。3.加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用清算數(shù)據(jù)的分析和利用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；疬\(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，采取有效措施加以解決。同時(shí)，為醫(yī)保政策調(diào)整和基金管理決策提供依據(jù)。五、門診醫(yī)保統(tǒng)籌信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立健全門診醫(yī)保統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋參保人員信息管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、基金財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等功能模塊，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)流程的規(guī)范化、信息化和高效化。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。建立信息系統(tǒng)備份機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)功能，根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)和完善。提高信息系統(tǒng)的兼容性和擴(kuò)展性，滿足不同用戶的使用需求。（二）信息采集與維護(hù)1.加強(qiáng)對(duì)參保人員信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)保費(fèi)用信息等的采集和管理。建立信息采集渠道，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。參保人員信息應(yīng)通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多渠道采集；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行登記和更新；醫(yī)保費(fèi)用信息應(yīng)實(shí)時(shí)上傳至信息系統(tǒng)。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)和清理，確保數(shù)據(jù)的及時(shí)性和有效性。對(duì)過(guò)期、錯(cuò)誤或重復(fù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)處理，保證信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的質(zhì)量。3.建立信息共享機(jī)制，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)部門之間的信息共享和交換。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的互聯(lián)互通，提高醫(yī)保服務(wù)協(xié)同能力。（三）信息查詢與統(tǒng)計(jì)分析1.為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理部門提供便捷的信息查詢服務(wù)。參保人員可通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、手機(jī)APP等渠道查詢個(gè)人醫(yī)保賬戶信息、就醫(yī)結(jié)算記錄等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可查詢醫(yī)保政策法規(guī)、費(fèi)用結(jié)算情況、參保人員就醫(yī)信息等；醫(yī)保管理部門可查詢醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管數(shù)據(jù)等。2.利用信息系統(tǒng)對(duì)門診醫(yī)保統(tǒng)籌數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策支持。定期生成醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如參保人員就醫(yī)情況統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保費(fèi)用支出統(tǒng)計(jì)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)等，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。六、門診醫(yī)保統(tǒng)籌監(jiān)督檢查與考核評(píng)價(jià)（一）監(jiān)督檢查1.建立健全門診醫(yī)保統(tǒng)籌監(jiān)督檢查制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為和基金使用情況的監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算情況、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查方式包括日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)抽查等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、檢查方法和檢查標(biāo)準(zhǔn)。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和處理，確保醫(yī)?；鸢踩?。4.建立舉報(bào)投訴處理機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)受理和處理參保人員、社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)和基金使用的舉報(bào)投訴。對(duì)舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理違規(guī)行為，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。（二）考核評(píng)價(jià)1.制定門診醫(yī)保統(tǒng)籌考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)科學(xué)合理、客觀公正，具有可操作性。2.定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)周期為[具體考核周期，如年度]?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。3.將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)資格掛鉤。對(duì)考核評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予適