重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

重癥肺炎

【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類

總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他

系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,

CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重

癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator

associatedpneumonia,￥AP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health

care^Cassociatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。

重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為?個獨(dú)立的臨床粽合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險

因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要?個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重

癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門

診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲

得性肺炎只做簡要介紹。

【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁

即廣義上的肺間質(zhì))炎癥:包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)

病的肺炎。簡單地講,是住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包

括：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿件痰：伴或不伴胸痛c

②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性?。音。④WBC＞W(wǎng)

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X10/L或＜4XI。/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤

性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1?4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)

核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤

癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中

華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：①

意識障礙；②呼吸頻率〉30次/min③Pa02〈60mmllg,氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)＜300,需行機(jī)

械通氣治療；④血壓＜90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大

250%;⑥少尿：尿量＜20i】L/h,或＜80mL/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。IIAP口晚

發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機(jī)械通氣〉4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)

準(zhǔn)，亦視為重癥。

美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣;

②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大250%;③少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌

Hf>177ymol/L(2mg/dl).次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率>30次/min;②

Pa02/Fi02<250③病變累及雙肺或多肺葉;④收縮壓V12kPa(90mmHg);⑤舒張壓

<8kPa(60inmHg),符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。

2021年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，

對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣

②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻

率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累，④意識障礙⑤尿

毒癥(BUN>20mg/dL)⑥白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)V4X109/L)⑦血小板減少癥(血小板

計(jì)數(shù)V100X109/L)⑧體溫降低(中心體溫V36℃)⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條

主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。

重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)的定義與SCAP相近。2021年ATS和美國感染病學(xué)會

(IDSA)制訂了《成人HAP,VAP,HCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍:

在90d內(nèi)因急性感染曾住院22d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化

療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需

要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。

【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等

呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系

統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，

病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分

是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)

菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：

⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30曠70機(jī)呼吸系統(tǒng)防御功能損歷

(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病

毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎

的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、

低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典

型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多見于原

先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。

典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易

合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30曠7（%比無菌血癥者高9倍。

⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在沆行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)

生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死

亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化

較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一

旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。

（3）革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克冒白

桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占但

其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的

中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形

成。死亡率高達(dá)40%~50%。

⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原

體在非典型病原體所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原體占6k22%,嗜肺

軍團(tuán)菌占費(fèi)T15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。

肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的北肺部癥狀，其

他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，

特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體

培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍

團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽

煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎

的潛伏期為2?10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸

痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人

有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有

橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病例有低鈉

血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為

肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液

相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。

⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8蜻20%,老年人和C0PD病人常為高危人群。流

感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳

嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，

臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫絹，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的

干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺

段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。

[6]卡氏狗子蟲肺炎1PCP）PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要

的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有

干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP

相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4

淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表

現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。

【輔助檢皆】1.病原學(xué)：

⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸

出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包

括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢杳或支氣管肺泡灌洗（BAL）。

①血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如己用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。頭樣

以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml,嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無菌

培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。

在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為

5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。

抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌

血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15機(jī)因重癥肺炎有菌血

癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡南、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏

陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對

指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢

性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。

②痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約

40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量

的要求，普通細(xì)菌＞lml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~l（hnl。標(biāo)本要盡快送檢，不得

超過2小時。延遲將減少前萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前

必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上

皮＞10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多咳細(xì)

胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示

來自下呼吸道的可能性大，

痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和

細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即

采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離

不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)?。革蘭氏染色陰性

和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。

③痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療.，其最大優(yōu)

點(diǎn)是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素;

涂片細(xì)菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實(shí)隨后的

痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌，結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次杳到霉菌

或菌絲。痰液涂片在油鏡檢杳時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

④其他在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期2周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用

緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺

炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特異性90%,不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌

的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型1以外的血清型引起的感染常

被漏診。快速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特

殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

（2）細(xì)菌學(xué)監(jiān)測結(jié)果f通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判定如下：1）確定

①血或胸液培養(yǎng)到病原菌

②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度2105cfu/ml（半定量培養(yǎng)

++）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本2104cfu/ml（半定量培養(yǎng)+~++）、防污染毛刷

樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本103cfu/nd（半定量培養(yǎng)+）。

③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提高；④血清肺炎衣原

體抗體滴度呈4倍或4倍以上提高；⑤血清中軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍

升高，或尿中抗原檢測為陽性可診斷軍團(tuán)菌；

⑥從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺抱子蟲：⑦血清或尿的肺炎鏈球菌

抗原測定陽性；⑧痰中分離出結(jié)核分枝桿菌。

2）有意義

①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（2+++）；

②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉

菌）；

③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度21：32

⑤血清中嗜肺軍團(tuán)菌試管凝聚試驗(yàn)抗體滴度?次高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)21：

320或4倍增高達(dá)1：128,

3）無意義

①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟

菌、類白喉?xiàng)U菌等）；

②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長。

2.影像學(xué)檢杳影像學(xué)檢杳是診斷肺炎的重要指標(biāo)，也是判斷重癥肺炎的重要指標(biāo)之

一。肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影

像學(xué)出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大250%,提示為重癥肺炎。由于表現(xiàn)具

有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫ο嚓P(guān)病原菌具