中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（全文）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射

血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏

力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種

心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，己成為21世紀(jì)最重要的心血管病

癥之一。

據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院,對(duì)10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)

現(xiàn)病因以冠心病居首，其次為高血壓，風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例則下降；各

年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病，心衰的主要死亡原因依次為：

泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。依據(jù)左室射血分

數(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)LVEF）值，心衰可分為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）和射血

分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）。一般來(lái)說(shuō),HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性

心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF值保留或正常的情況下收縮功

能仍可能是異常的，而有的心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨?/p>

存。LVEF值是心衰患者分類(lèi)的重要指標(biāo)，也與預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)。根

據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有

慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、

體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱(chēng)為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱(chēng)為失代償性

心衰，如失代償突然發(fā)生則稱(chēng)為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟

急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心衰的高發(fā)危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟

病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個(gè)

階段（見(jiàn)表1）。這四個(gè)階段不同于紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)。

心衰是一種慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，很難根治，但可以預(yù)防。

表1.心衰發(fā)生發(fā)展的谷階段

心衰的階段定患病人

階段1（前心患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群,尚無(wú)心臟高血壓、冠心病、糖尿病患

衰的者；

階結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和肥胖、代謝綜合征患者；有

段）（或）應(yīng)

階段B（前臨患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但左室肥厚、無(wú)癥狀心

床已臟概膜

心衰階發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。病、以往有心肌梗死（U）

階段C（臨床患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病,以往或有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏

心目力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等.

衰階前有心衰的癥狀和（或）體征。

階段0（難治患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病,雖經(jīng)積極因心衰須反復(fù)住院，且不能

性的安

終末期心衰內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特全出院者；須長(zhǎng)期在家靜脈

階殊用

段干預(yù).藥者；等待心臟移植者；應(yīng)

）用

心臟機(jī)械輔助裝置者。

表2.NYHA心功能分級(jí)

I級(jí)活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸。

II級(jí)活動(dòng)輕度受限,休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸。

IH級(jí)活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日常活動(dòng)即引起顯著的氣促、疲乏或心

2?__________________________________________________________

菽休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)

需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Na級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者

二.心衰治療評(píng)估

（一）.治療效果的評(píng)估

1.NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。

2.6分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)

價(jià)藥物治療效果。

3.超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。

4.BNP/NT-proBNP測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論，

臨床研究的結(jié)果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示BNP指導(dǎo)治療可以降低＜

75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（口a類(lèi)，B

級(jí)），故可以作為評(píng)價(jià)治療效果的一種輔助方法。雖然利鈉肽在治療過(guò)程

中下降則死亡率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉

肽水平可能是正常的，或因?yàn)榉逝旨癏F-PEF存在假性正常的利鈉肽水

平。聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能在將來(lái)對(duì)于指導(dǎo)心衰治療有益。

.生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（

5QOL）oQOL

評(píng)分對(duì)住院期E住院心衰患者的生存率有預(yù)測(cè)價(jià)值。QOL量表分為普適

，性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷

（SF-36）。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表

（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）。哪種類(lèi)型的

量表更適用于慢性心衰患者尚無(wú)定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ

可預(yù)測(cè)心衰患者的短期及長(zhǎng)期死亡率。

（二）.疾病進(jìn)展的評(píng)估

綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：①癥狀?lèi)夯∟YHA分級(jí)加重）；

每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增

加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利

尿劑的劑量。

（三）調(diào)整生活方式

1.限鈉：對(duì)控制心功能m-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰

急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入＜2g/d。一般不主張嚴(yán)

格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神

經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者較差的預(yù)后用

關(guān)。關(guān)于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng)，尚

不確定。

2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)＜2L/de

嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀

患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。

3.營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。嚴(yán)重心衰伴

明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

4.休息和適度運(yùn)動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜

脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行體力活

動(dòng)，以防止肌肉的〃去適應(yīng)狀態(tài)〃（廢用性萎縮）。NYHAU?m級(jí)患者可在專(zhuān)

業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（工類(lèi)，B級(jí)），能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。

（四）心理和精神治療

壓抑、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的主

要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時(shí)酌

情應(yīng)用抗抑郁藥物。

（五）氧氣治療

氧療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。無(wú)肺水腫的心衰患者，給

氧可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可

減少低氧血癥的發(fā)生。

二.藥物治療

（一）利尿劑

利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收消除心衰時(shí)的水鈉潴

留。在利尿劑開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、

外周水腫和體重，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量，但單一利尿劑治療并不能維

持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。心衰干預(yù)試驗(yàn)均同時(shí)應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。試圖

用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血。這些觀察表明，對(duì)于有

液體潴留的心衰患者，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體潴留的藥

物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療

心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)

降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用B受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)?/p>

大劑量使用利尿劑則會(huì)導(dǎo)致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解

質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。所有這些均充分說(shuō)明，恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看作是各種有效

治療心衰措施的基礎(chǔ)。

1.適應(yīng)證：有液體潴留證據(jù)或曾有過(guò)液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利

尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）。

2.應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕

0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持,

并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利

尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。

3.制劑的選擇：常用的利尿劑有伴利尿劑和睡嗪類(lèi)。首選伴利尿劑如味塞

米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。吠

塞米的劑量與效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦用很大

劑量。口塞嗪類(lèi)僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰

患者。氫氯嘎100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線(xiàn)已達(dá)平臺(tái)期），再

增量亦無(wú)效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅

排水不利鈉的的作用"半頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

4.不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失較常見(jiàn)，如低鉀、低鎂血癥，低鈉血癥。低鈉

血癥時(shí)應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗

處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)

和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或ARB,以及0受體阻滯劑聯(lián)用。此外,

還可出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化

或低血容量的表現(xiàn)。

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是被證實(shí)能降低心衰患者死亡率的

第一類(lèi)藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰

的基石和首選藥物。

1.適應(yīng)證：所有EF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌證

或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）。階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI

來(lái)預(yù)防心衰（na類(lèi)，A級(jí)）。

2.禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)，如喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭或

妊娠婦女，應(yīng)禁忌使用。有以下情況者須慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，血肌酎

＞265.2|jmol/L（3mg/dl）,血鉀＞5.5mmoI/L,伴癥狀性低血壓（收縮壓

＜90mmHg）,左室流出道梗阻（如主動(dòng)脈瓣狹窄,肥厚型梗阻性心肌病）

等。

3.應(yīng)用方法：從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1~

2周劑量倍增一次。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終身維

持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌好增高＞30%,

應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。

4.不良反應(yīng)：常見(jiàn)有兩類(lèi)：①與血管緊張素口（Angll）抑制有關(guān)的,如

低血壓、腎功能惡化、高血鉀；②與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性

水腫。

（三）B受體阻滯劑

慢性心衰由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，心肌但

受體發(fā)生下調(diào)和功能受損，B受體阻滯劑治療可恢復(fù)3受體的正常功能，

并使之上調(diào)。研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用（＞3個(gè)月時(shí)同改善心功能提高LVEF;

治療4?12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心

肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于B受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能

的‘生物學(xué)效應(yīng)〃。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此類(lèi)藥的急性藥理作用截然不

同。

1.適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VLVEF值下降的無(wú)癥狀心衰患者,無(wú)論

有無(wú)MI均可應(yīng)用，有助于預(yù)防發(fā)生心衰。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA

n~in級(jí)、LVEF值下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應(yīng)用，除非

有禁忌或不能耐受。NYHAIVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)

下也可應(yīng)用。伴口度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。

2.應(yīng)用方法：推薦應(yīng)用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛，這3種藥物均

有改善預(yù)后，使心衰患者獲益的證據(jù)。LVEF直下降的心衰患者一經(jīng)診斷,

在癥狀較輕或得到改善后即盡快使用0受體阻滯劑，除非癥狀反復(fù)或進(jìn)

展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比平

片（酒石酸美托洛爾）證據(jù)更充足，但治療開(kāi)始可用平片過(guò)度。B受體阻

滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往I缶床

試驗(yàn)中采用、達(dá)到并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的

1/8,每隔2?4周可將劑

量遞增一次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這樣的用藥方法是由0受體阻

滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持

續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心

肌收縮力，誘發(fā)和加重心衰的，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞

加劑量須慢。靜息心'率是評(píng)估心臟B受體有效阻滯的指標(biāo)之一,通常心率

降至55-60次/分即為達(dá)到了0受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受

劑量。

3.不良反應(yīng)：應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不需停藥，可

延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑

用量，直至恢復(fù)治療前體重，再繼續(xù)加量。

(1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi),通常無(wú)癥狀,可

自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑、減少利尿劑劑

量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將p

受體阻滯劑減量或停用,并重新評(píng)定患者的臨床情況。

(2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利

尿劑用量。如病情惡化，且與B受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān),宜暫時(shí)減量

或退回至前T劑量。如病情惡化與B受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用,

應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。

(3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率低于55次/分，或伴有眩暈等癥

狀，或出現(xiàn)n、m度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)減量甚至停藥。

(四)醛固酮受體拮抗劑

醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響

是獨(dú)立和疊加于Angn作用的。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，

且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑

(ARB),起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)〃逃逸現(xiàn)象因此，加用醛國(guó)酮

受體拮抗劑(MRA)，可抑制醛固酮的有害作用，對(duì)心衰患者有益。RALES

和EPHESUS研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAm-IV級(jí)心

衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近頒布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)

果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善心衰預(yù)后的良好效果,而且還清楚表明

NYHAH級(jí)患者也同樣可以獲益。此類(lèi)藥還可能與0受體阻滯劑一樣,具

有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用。

1.適應(yīng)證：適用于LVEF<35%)、NYHAK~IV級(jí)的患者。所有已使

用了ACEI（或ARB）

和B受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者，均可加用MRA（I類(lèi)，A）。

AMI后、LVEF<40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者也推薦使用

MRA（I類(lèi)，B級(jí)）。

2.應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦應(yīng)用很大劑

量。

3.注意事項(xiàng):血鉀>5.0mmol/L、腎功能受損者（肌醉〉221pmol/L或

>2.5mg/dLx或eGFR<30mL/min/1.73m2）不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)

測(cè)血鉀和腎功能，如血鉀〉5.5mmol/L,應(yīng)減量或停用。避免使用非苗體

類(lèi)抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房

增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮副作用少見(jiàn)。

（五）血管緊張素n受體拮抗劑

ARB可阻斷Angll與AT1（血管緊張素II的I型受體）結(jié)合，從而

阻斷或改善因AT1過(guò)度興奮導(dǎo)致的諸多不良作用，如血管收縮、水鈉潴

留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都是在心衰發(fā)生

發(fā)展中起作用的因素。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng)Angll與AT2（血管緊張素

n的D型受體）結(jié)合來(lái)發(fā)揮有益的效應(yīng)。既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的

臨床試驗(yàn)，如ELITE!!、OPTIMAL,尤其CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HuFT,

以及CHARM-Added試驗(yàn)等，已證實(shí)此類(lèi)藥物是有效的。晚近的HEAAL

研究不僅顯示氯沙坦可改善慢性心衰的預(yù)后，而且也證實(shí)療效大劑量

（150mg）優(yōu)于較小劑量（50mg）。

1.適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類(lèi),

A級(jí)）。也可以應(yīng)用于經(jīng)利尿劑、ACEI和0受體阻滯劑治療后臨床狀況改

善仍不滿(mǎn)意，又不能耐受MRA的有癥狀心衰患者（Hb類(lèi)，A級(jí)）。

2.應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最

大劑量。

3.注意事項(xiàng)：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；

在開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1~2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（包括不同體位血壓）、

腎功能和血鉀。此類(lèi)藥與ACEI相比，最突出優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)（如干咳）少,

患者依從性好，更適宜長(zhǎng)期維持使用。極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。

（六）地高辛

洋地黃類(lèi)藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)

Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平，從而發(fā)

揮正性肌力作用。但這一作用不強(qiáng)。目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性,即屬于神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑范疇，從而發(fā)揮治療心

衰的作用。早期的一些臨床試驗(yàn)（PROVED和RADI,ANCE試驗(yàn)）結(jié)果

顯示，輕、中度心衰患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導(dǎo)致血

流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀的惡化。但地高辛對(duì)總死亡率的影響為中性。心衰伴

快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。

1.適應(yīng)證：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、R受

體阻滯劑和MRAzLVEF<>45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室

率的房顫患者尤為適合（Ha類(lèi)，B級(jí)）。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。

心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。

2.應(yīng)用方法：采用維持量療法0.125~0.25mg/d,老年或腎功能受損者

劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.375~0.50mg/d。

應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。

（七）伊伐布雷定

該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流⑻的一種選擇性特異性抑制劑以劑量依

賴(lài)性方式抑制開(kāi)電流，降低美房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。由于

心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺

血的作用。晚近的SHIFT研究納入了6588例NYHAU~IV級(jí)、竇性

心律270次/分LVEFW35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高辛、

ACEI（或ARB）、0受體阻滯劑和MRA。伊伐布雷定組（逐步加量至最

大劑量7.5mgBid）較之安慰劑組，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡或心衰住院）

相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18%。此外，患者左室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。

1.適應(yīng)證：適用于竇性心律的HF-REF患者。在使用了ACEI（或ARB）、

B受體阻滯劑、MRA,且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然270

次/分,并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級(jí)），可加用伊伐布雷定（Da類(lèi)，B

級(jí)）。不能耐受0受體阻滯劑、心率N70次/分的有癥狀患者，也可代之使

用伊伐布雷定（nb類(lèi)，C級(jí)）。

2.應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg,2次/日，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量

7.5mg,2次/曰，患

者靜息心率宜控制在60次/分左右,不宜低于55次/分。

3.不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩，光幻癥，視力模糊,心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少

見(jiàn)。

（八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用

1.ACEI和0受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱(chēng)之為〃黃金搭檔二可產(chǎn)生

相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)性進(jìn)一步下降。一般均主張先應(yīng)用

ACEI,CIBISm研究提示，先用B受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床

結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并

不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。在開(kāi)始P受體阻滯劑

治療前,不應(yīng)使用較大劑量的在一種藥低劑量基礎(chǔ)上,加用另一

ACEIO

種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)

到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓受體阻滯劑與ACEI

可在一天中不同時(shí)間段服用。

2.ACEI與MRA聯(lián)用：臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合可進(jìn)一步降低慢性心衰

患者的死亡率（I類(lèi)，A級(jí)），又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常

與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高血鉀癥。在上述ACEI和p受體阻滯劑

黃金搭檔基礎(chǔ)上加用MRA,這種三藥合用可稱(chēng)之為〃金三角〃，應(yīng)成為慢

性HF-REF的基本治療方案。但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，通常需要與排鉀利尿

劑聯(lián)合使用更安全。

3.ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論并不一致,兩者能否合用治

療心衰，目前仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血

肌酊水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗(yàn)），故應(yīng)

慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒

布，MRA的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和P受體阻滯劑黃金搭檔之

后成為優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB已不再考慮加用，尤其禁忌將

ACEI.ARB和MRA三者合用。

4.ARB與B受體阻滯劑，或MRA聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB

可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和B受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用

MRA,其療效分別與黃金搭檔和金三角相仿c

（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物

1.血管擴(kuò)張劑：在慢性心衰的治療中并無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)

張劑或凝體阻滯。硝酸酯類(lèi)常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，

至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。硝酸酯類(lèi)和陰屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人

有益（A-HeFT試驗(yàn)），這兩種藥物過(guò)去的確也在中國(guó)心衰患者中應(yīng)用過(guò),

但是否同樣可以獲益，則尚無(wú)研究證據(jù)。

2.中藥治療：我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào)告，但仍缺少

可靠的證據(jù)，無(wú)法對(duì)其療效作出明確和科學(xué)的評(píng)價(jià)。近期應(yīng)用芭苗強(qiáng)心膠

囊的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)

聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降｛氐慢性心衰患者NT-proBNP水平，還顯著降低復(fù)

合終點(diǎn)事件，改善生活質(zhì)量和心功能，提高LVEF和6MWD,值得關(guān)注。

未來(lái)還需要開(kāi)展以死亡率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人信服的臨床證

據(jù)。3.0mega-3多不飽和脂肪酸（u>3PUFAs）:既往的臨床研究

（GISSI-HFPUFA、GISSI-Prevenzione試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)該藥對(duì)心衰患者

有輕微的有益作用，但未能得到重復(fù)（OMEGA研究為中性的）,尚需要進(jìn)

一步研究。

3.能量代謝：心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的

缺乏?；A(chǔ)研究提示心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)

揮了一定的作用。改善心肌能量代謝狀態(tài)的藥物種類(lèi)不少，也不斷地進(jìn)行

了有益的探索。近幾年一些研究表明曲美他嗪可提高心衰患者的射血分

數(shù)，甚至降低心血管死亡率或全因死亡率，但這些研究多為薈萃分析，且

樣本量較小，或?yàn)榛仡櫺苑治?，提供的證據(jù)不夠強(qiáng)，缺少大樣本的前瞻性

研究。左卡尼汀和輔酶Q10也存在類(lèi)似情況。曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外

更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病是可以應(yīng)用的。

4.腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)

（ASTRONAUT）顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管

死亡率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比并無(wú)顯著改善，且增加了高鉀血

癥、低血壓、腎功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。

5他汀類(lèi)：兩項(xiàng)最近的試驗(yàn)（CORONA和GISSI-HF試驗(yàn)）評(píng)估了他汀

類(lèi)治療慢性心衰的療效，均為中性結(jié)果。目前不推薦此類(lèi)藥用于治療心衰。

但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)

和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類(lèi)藥，仍是可以的。

6.鈣離子通道阻滯劑:（CCB）慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB,

尤其是短效的二氫叱B定類(lèi)以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫口比咤類(lèi)（如維拉

帕米和地爾硫卓），因?yàn)槠湮茨芨纳苹颊叩陌Y狀或提高其運(yùn)動(dòng)耐量，短期

治療可導(dǎo)致肺水腫和心源性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用則使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)性

增加。不過(guò)，心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制

而必須應(yīng)用CCB,此時(shí)可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用具有

較好的安全性（PRAISEI、n和V-HeFTm試驗(yàn)），雖不能提高生存率，

但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。

7.抗凝和抗血小板藥物慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低在1%~

3%/年左右，一般無(wú)須作常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患

者伴心衰，如無(wú)其他適應(yīng)證，不需要常規(guī)應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其

他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，則可視具體情況應(yīng)用抗血小

板和/或抗凝藥物，應(yīng)用方法參見(jiàn)相關(guān)的指南。

8.不推薦的藥物治療：睡嚶烷二酮類(lèi)（格列酮類(lèi)）降糖藥可引起心衰加重

并增加心衰住院的

風(fēng)險(xiǎn)；非苗體類(lèi)抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化

和心衰加重，均應(yīng)避免使用。

三.非藥物治療

（一）心臟再同步化治療（CRT）（I類(lèi)，A級(jí)）

心衰患者中約三分之一心電圖上有QRS波時(shí)間延長(zhǎng)＞120ms,這種

心室傳導(dǎo)異常的心電圖表現(xiàn)，提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左

右心室顯著不同步的心衰患者,CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)

的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣返流，從而增加心輸出量，改善心功能。中到重

度心衰（NYHAID-IV級(jí)）患者應(yīng)用CRT,或兼具CRT和植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)

除顫器（ICD）兩者功能的CRT-D臨床研究，均證實(shí)可降低全因死亡率和

因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能（CARE-HF

和COMPANION試驗(yàn)）。晚近對(duì)徑到中度（主要為NYHAII級(jí)）心衰

患者所做的研究（MADIT-CRT.REVERSE和RAFT試驗(yàn)）及對(duì)這3項(xiàng)

研究所做的薈萃分析，也獲得了相似結(jié)果，即CRT/CRT-D可使此類(lèi)輕

度心衰患者獲益，可延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展。所有這些研究都是在藥

物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，提示這一器械治療可在常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治

療后進(jìn)一步改善慢性心衰的預(yù)后。這是近二十多年慢性心衰治療領(lǐng)域最重

要進(jìn)展之一。目前尚無(wú)確實(shí)證據(jù)評(píng)估CRT的療效。其他情況如〃單純〃右

束支阻滯、右室起搏伴心室不同步等，是否推薦應(yīng)用CRT,目前也不明確。

最近的BLOCK-HF研究證實(shí)LVEF降低、NYHAI-m級(jí)的心衰患者，

如果有永久起搏器治療指征，但無(wú)CRT指征，仍應(yīng)首選雙心室起搏治療。

EchoCRT研究提示LVEF值下降、NYHA川-IV級(jí)合并左室收縮不同步

的心衰患者，如果QRS不增寬（<130ms）,CRT治療不但不能減少死

亡率及心衰住院率，反而增加死亡率。

1.適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持

續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估預(yù)期生存超過(guò)一年，且功能良

好，并符合以下條件的患者：NYHAm級(jí)或IVa級(jí)患者：

（1）LVEF<35%，且伴L(zhǎng)BBB及QRS2150ms,推薦植入CRT/CRT-D

（I類(lèi)，A級(jí)）。

（2）LVEF<35%,并伴以下情況之一：①伴L(zhǎng)BBB且150ms>QRS>

130ms,應(yīng)考慮植入CRT/CRT-D（Ha類(lèi)，B級(jí)）。②非LBBB但QRS

>150ms,應(yīng)該考慮植入CRT/CRT-D（Ua類(lèi)，A級(jí)）。（3）有常規(guī)起搏

治療但無(wú)CRT適應(yīng)證的患者，如EF<35%，預(yù)計(jì)心室起搏比例40%,

無(wú)論QRS時(shí)限，預(yù)期生存超過(guò)一年，且功能良好，應(yīng)該考慮植入CRT（H

a類(lèi)，C級(jí)）。NYHA心功能H級(jí)患者：（1）EFw35%,伴L(zhǎng)BBB及QRS

2150ms，推薦植入CRT,最好是CRT-D（I類(lèi)，A級(jí)）。（2）EF<35%,

伴L(zhǎng)BBB且150ms>QRSN130ms，應(yīng)考慮植入CRT/CRT-D（Ha類(lèi),

B級(jí)）。

（3）EF<35%,非LBBB圖形，但QRS>150ms,應(yīng)該考慮植入

CRT/CRT-D（lib類(lèi)，A級(jí)）。不伴L(zhǎng)BBB且QRS<150ms,則不推薦

（HI類(lèi)，B級(jí)）。NYHA心功能I級(jí)患者:EFW30%，伴L(zhǎng)BBB及QRS

>150ms,缺血性心肌病，推薦植入CRT/CRT-D（11b）如患者為房顫心

律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療仍持續(xù)有癥狀,EF<35%，預(yù)期生存超過(guò)一

年，可以考慮CRT/CRT-D治療（Ila），但需盡可能保證雙室起搏,如

達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。

2.處理要點(diǎn)：應(yīng)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，選擇適當(dāng)?shù)闹委熑巳?，特別是有效藥

物治療后。要選擇理想的左室電極導(dǎo)線(xiàn)植入部位，通常為左室側(cè)后壁；術(shù)

后進(jìn)行起搏參數(shù)優(yōu)化，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡可能維持竇

性心律及降低心率，以盡可能實(shí)現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后要繼續(xù)進(jìn)行規(guī)

范化藥物治療。

（二）植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

中度心衰患者逾半數(shù)以上死于嚴(yán)重室性心律失常所致的心臟性猝死

（MADIT-II試驗(yàn)）JCD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一級(jí)預(yù)防,

也可降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的死亡率，

即用作心衰患者猝死的二級(jí)預(yù)防。SCD-HeFT試驗(yàn)表明ICD可使中度心

衰（NYHAH?DI級(jí)）患者死亡率，較未植入的對(duì)照組顯著降低23%,

而胺碘酮不能改善患者的生存率。MADIT-II試驗(yàn)入選了AMI后1個(gè)

月、LVEFW30%的患者，與常規(guī)藥物治療相比JCD可減少31%的死亡

危險(xiǎn)性。而另外兩項(xiàng)研究入選AMI后早期於40天）患者，結(jié)果ICD治

療患者沒(méi)有獲益，因而推薦ICD僅用于AMI后40天以上患者。對(duì)于

非缺血性心衰，研究證據(jù)較少，未能證實(shí)ICD降低死亡率的益處

（DEFINITE試驗(yàn)）。

1.適應(yīng)證：（1）.二級(jí)預(yù)防：慢性心衰伴低LVEF,曾有心臟停搏、心室顫動(dòng),

或室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（I類(lèi)，A級(jí)）。（2）.一級(jí)預(yù)防：①缺

血性心