最新中國糖尿病腎臟病基層管理指南(全文)一、概述糖尿病腎臟?。―KD）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎?。‥SKD）的主要原因。在中國，隨著糖尿病發(fā)病率的快速上升，DKD的患病率也呈顯著增加趨勢?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為居民健康管理的“守門人”，在DKD的早期篩查、診斷、治療和長期管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本指南旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生人員提供全面、實用、可操作的DKD管理建議，以提高DKD的防治水平，改善患者的預(yù)后。二、流行病學(xué)我國成人糖尿病患病率已達10%以上，其中約30%-40%的患者會發(fā)展為DKD。DKD的發(fā)病風(fēng)險隨糖尿病病程延長而增加，此外，高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等因素也會加速DKD的進展。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)DKD，對于延緩腎功能惡化、減少心血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險具有重要意義。三、發(fā)病機制DKD的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及多種因素的相互作用。高血糖是DKD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，長期高血糖可通過激活多元醇通路、蛋白激酶C途徑、己糖胺通路等，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激增加、炎癥反應(yīng)激活、細(xì)胞外基質(zhì)沉積等，進而損傷腎小球和腎小管。此外，高血壓、高血脂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、氧化應(yīng)激、腸道菌群失調(diào)等也在DKD的發(fā)病中發(fā)揮重要作用。四、篩查與診斷（一）篩查對象所有糖尿病患者均應(yīng)定期進行DKD篩查。對于新診斷的2型糖尿病患者和病程超過5年的1型糖尿病患者，應(yīng)立即進行首次篩查。（二）篩查指標(biāo)1.尿白蛋白：推薦采用隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）作為篩查尿白蛋白的首選指標(biāo)。UACR≥30mg/g定義為尿白蛋白陽性，其中30-299mg/g為微量白蛋白尿，≥300mg/g為大量白蛋白尿。2.估算腎小球濾過率（eGFR）：采用簡化MDRD公式或CKD-EPI公式計算eGFR。eGFR＜60ml/（min·1.73m2）提示腎功能減退。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病患者出現(xiàn)尿白蛋白陽性和（或）eGFR下降，排除其他腎臟疾病后，可診斷為DKD。2.對于存在以下情況之一者，應(yīng)考慮非DKD的可能，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步評估：-無糖尿病視網(wǎng)膜病變；-短期內(nèi)（3-6個月）腎功能急劇惡化；-血尿（尿紅細(xì)胞≥3個/高倍視野）；-蛋白尿突然增多或呈腎病綜合征表現(xiàn)；-應(yīng)用降壓藥物（尤其是ACEI/ARB）后2-3個月內(nèi)eGFR下降＞30%。五、治療（一）血糖管理1.血糖控制目標(biāo)：大多數(shù)DKD患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為＜7%。對于年齡較輕、病程較短、無嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較長的患者，可考慮將HbA1c控制在＜6.5%；對于年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜8%。2.降糖藥物選擇：-二甲雙胍：是2型糖尿病的一線降糖藥物，腎功能正常（eGFR≥60ml/（min·1.73m2））或輕度減退（eGFR45-59ml/（min·1.73m2））的患者可繼續(xù)使用；eGFR30-44ml/（min·1.73m2）的患者需減量使用；eGFR＜30ml/（min·1.73m2）的患者禁用。-磺脲類藥物：選擇作用時間短、主要經(jīng)膽汁排泄的藥物，如格列喹酮。腎功能不全時應(yīng)慎用或減量使用。-格列奈類藥物：瑞格列奈和那格列奈在腎功能不全時無需調(diào)整劑量，可作為輕中度腎功能不全患者的選擇。-噻唑烷二酮類藥物：羅格列酮和吡格列酮可增加水鈉潴留的風(fēng)險，有心力衰竭或水腫的患者慎用。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：多數(shù)DPP-4抑制劑在腎功能不全時無需調(diào)整劑量或僅需輕度調(diào)整劑量，可作為DKD患者的降糖選擇之一。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：可降低血糖、減輕體重、降低血壓，還具有腎臟和心血管保護作用。輕中度腎功能不全（eGFR≥45ml/（min·1.73m2））的患者可使用；eGFR＜45ml/（min·1.73m2）的患者不推薦使用。-胰島素：對于1型糖尿病患者和口服降糖藥物效果不佳的2型糖尿病患者，應(yīng)及時啟用胰島素治療。腎功能不全時，胰島素的代謝減慢，應(yīng)注意調(diào)整劑量，避免低血糖發(fā)生。（二）血壓管理1.血壓控制目標(biāo)：大多數(shù)DKD患者的血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg。對于年齡較大、耐受性差的患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。2.降壓藥物選擇：-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：是DKD患者降壓治療的首選藥物，可降低尿白蛋白排泄，延緩腎功能惡化。使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測血鉀和血肌酐水平，血肌酐升高＞30%時應(yīng)減量或停藥。-鈣通道阻滯劑（CCB）：可與ACEI/ARB聯(lián)合使用，適用于合并冠心病、心絞痛的患者。-利尿劑：適用于伴有水腫或心力衰竭的患者。腎功能正常時可選用噻嗪類利尿劑，腎功能不全時應(yīng)選用袢利尿劑。-β受體阻滯劑：適用于合并冠心病、心律失常的患者，但應(yīng)注意其對糖脂代謝的影響。（三）血脂管理1.血脂控制目標(biāo)：LDL-C控制目標(biāo)為＜2.6mmol/L；對于合并心血管疾病的患者，LDL-C控制目標(biāo)為＜1.8mmol/L。2.調(diào)脂藥物選擇：他汀類藥物是降低LDL-C的一線藥物，可減少心血管事件的發(fā)生。對于他汀類藥物不耐受或血脂控制不達標(biāo)的患者，可聯(lián)合使用依折麥布等藥物。（四）其他治療1.飲食治療：建議DKD患者采用低鹽、低糖、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。蛋白質(zhì)攝入量一般為0.8g/（kg·d），當(dāng)eGFR＜60ml/（min·1.73m2）時，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)降至0.6g/（kg·d），并補充復(fù)方α-酮酸制劑。2.戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重腎臟損害，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙限酒。3.中醫(yī)中藥：一些中藥如黃芪、大黃等在DKD的治療中可能具有一定的作用，但需在專業(yè)中醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。六、隨訪與監(jiān)測（一）隨訪頻率1.病情穩(wěn)定的患者每3-6個月隨訪一次。2.病情不穩(wěn)定或近期調(diào)整治療方案的患者每1-2個月隨訪一次。（二）監(jiān)測指標(biāo)1.血糖：包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1c。2.血壓：每次隨訪時測量血壓。3.尿白蛋白和eGFR：每3-6個月檢測一次UACR和eGFR。4.血脂：每6-12個月檢測一次血脂。5.血鉀、血肌酐：定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平，尤其是使用ACEI/ARB或利尿劑的患者。七、轉(zhuǎn)診指征（一）初診懷疑DKD，但不能排除非DKD的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步評估。（二）DKD患者出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診：1.血糖、血壓、血脂控制不佳，經(jīng)調(diào)整治療方案后仍未達標(biāo)；2.腎功能急劇惡化（eGFR下降＞30%）；3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、高鉀血癥、代謝性酸中毒等；4.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，無法繼續(xù)使用當(dāng)前治療方案。八、患者教育（一）疾病知識教育向患者講解DKD的病因、危害、治療方法和注意事項，提高患者對疾病的認(rèn)識和重視程度。（二）自我管理教育1.飲食指導(dǎo)：幫助患者制定合理的飲食計劃，控制鹽、糖、脂肪和蛋白質(zhì)的攝入。2.運動指導(dǎo)：鼓勵患者進行適量的運動，如散步、慢跑、太極拳等