兒保門(mén)診病歷范文一、基本信息姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲X月]出生日期：[具體日期]家長(zhǎng)姓名：[父親/母親姓名]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)住址]二、現(xiàn)病史本次就診主要因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒[具體異常表現(xiàn)，如近1個(gè)月來(lái)食欲明顯減退、睡眠不安穩(wěn)等]前來(lái)兒保門(mén)診。據(jù)家長(zhǎng)描述，[詳細(xì)描述異常表現(xiàn)的發(fā)生發(fā)展情況，如食欲減退情況具體為每餐進(jìn)食量較之前減少約三分之一，原本喜歡吃的食物也興趣缺缺；睡眠不安穩(wěn)表現(xiàn)為夜間頻繁翻身、哭鬧，平均每夜醒來(lái)3-4次等]。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀。發(fā)病以來(lái)，患兒精神狀態(tài)尚可，但活動(dòng)量稍有減少。三、既往史1.出生史：患兒為[足月/早產(chǎn)]兒，胎齡[X]周，順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生身長(zhǎng)[X]cm，Apgar評(píng)分1分鐘[X]分，5分鐘[X]分。出生時(shí)無(wú)窒息、搶救史。2.喂養(yǎng)史：-母乳喂養(yǎng)至[X]個(gè)月，之后混合喂養(yǎng)，添加輔食時(shí)間為[X]個(gè)月，輔食添加順序基本遵循由少到多、由稀到稠、由一種到多種的原則。目前主要食物包括[列舉日常食物，如米粥、面條、蔬菜、水果等]，每天奶量約[X]ml。3.生長(zhǎng)發(fā)育史：-大運(yùn)動(dòng)：抬頭時(shí)間為[X]個(gè)月，翻身時(shí)間為[X]個(gè)月，獨(dú)坐時(shí)間為[X]個(gè)月，爬行時(shí)間為[X]個(gè)月，扶站時(shí)間為[X]個(gè)月，獨(dú)走時(shí)間為[X]個(gè)月。目前能[描述當(dāng)前大運(yùn)動(dòng)能力，如能獨(dú)立行走較穩(wěn)，能上下樓梯但需扶扶手等]。-精細(xì)運(yùn)動(dòng)：[X]個(gè)月會(huì)抓握物品，[X]個(gè)月會(huì)對(duì)捏小物品。目前能[描述當(dāng)前精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力，如會(huì)用勺子吃飯，但不太熟練，能搭3-4塊積木等]。-語(yǔ)言發(fā)育：[X]個(gè)月咿呀學(xué)語(yǔ)，目前能[描述當(dāng)前語(yǔ)言能力，如會(huì)叫爸爸媽媽?zhuān)苷f(shuō)簡(jiǎn)單的2-3個(gè)字詞語(yǔ)，能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單指令等]。-社交行為：能與家人有眼神交流，會(huì)對(duì)熟悉的人微笑，會(huì)模仿大人的一些動(dòng)作。4.預(yù)防接種史：按國(guó)家免疫規(guī)劃程序完成了[列舉已接種疫苗，如乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗等]的接種，無(wú)疫苗接種不良反應(yīng)史。5.既往疾病史：曾患[列舉既往疾病，如幼兒急疹1次，上呼吸道感染2次等]，每次患病經(jīng)過(guò)治療后均痊愈，無(wú)其他重大疾病史。6.過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。四、體格檢查1.一般情況：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg（如適用），體重[X]kg，身高[X]cm，頭圍[X]cm，胸圍[X]cm。體型適中，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。2.頭部：頭顱外形正常，無(wú)畸形，頭發(fā)黑亮、分布均勻。前囟已閉/未閉，大小約[X]cm×[X]cm，平坦，無(wú)隆起或凹陷。眼距正常，雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無(wú)流涕?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，無(wú)皰疹、潰瘍，雙側(cè)腮腺無(wú)腫大，扁桃體無(wú)腫大。3.頸部：頸部柔軟，無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張及異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。4.胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第[X]肋間左鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下[X]cm，質(zhì)軟，邊銳，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理彎曲正常，無(wú)側(cè)彎及后凸畸形。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)肢體等長(zhǎng)，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，雙下肢無(wú)水腫。7.神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常引出，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征陰性。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。提示[如有異常情況描述，如輕度貧血等]。2.微量元素：鈣[X]mmol/L，鐵[X]μmol/L，鋅[X]μmol/L。[如有異常情況描述，如鋅元素略低于正常范圍等]。3.維生素D水平：血清25-羥維生素D[X]ng/ml。[判斷是否缺乏，如維生素D缺乏等]。4.骨密度：[描述骨密度檢測(cè)結(jié)果，如骨密度正常/輕度減低等]。六、診斷1.主要診斷：[根據(jù)患兒情況明確主要診斷，如食欲減退原因待查、維生素D缺乏等]2.次要診斷：[如有其他相關(guān)診斷列出，如輕度貧血等]七、治療方案1.飲食調(diào)整-增加食物的多樣性和趣味性，鼓勵(lì)患兒嘗試新的食物。保證每天攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)。例如，每天保證攝入適量的奶類(lèi)、肉類(lèi)、蛋類(lèi)、蔬菜和水果。-調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間和環(huán)境，定時(shí)定量進(jìn)餐，營(yíng)造安靜、愉快的進(jìn)餐氛圍，避免在進(jìn)餐時(shí)看電視、玩玩具等分散注意力的行為。-針對(duì)可能存在的營(yíng)養(yǎng)缺乏情況，適當(dāng)增加富含相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)素的食物。如因鐵缺乏導(dǎo)致輕度貧血，可增加含鐵豐富的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆類(lèi)等；因鋅缺乏，可多吃含鋅高的食物，如牡蠣、堅(jiān)果等。2.補(bǔ)充維生素D和鈣劑：鑒于患兒維生素D缺乏，給予維生素D[具體劑量]IU/d口服，同時(shí)根據(jù)骨密度情況及是否存在鈣缺乏，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑[具體鈣劑名稱(chēng)及劑量]，服用1-2個(gè)月后復(fù)查維生素D水平和骨密度。3.生活方式指導(dǎo)-保證充足的睡眠，每天睡眠時(shí)間應(yīng)達(dá)到[適合該年齡段的睡眠時(shí)間，如12-14小時(shí)]，養(yǎng)成規(guī)律的睡眠習(xí)慣，睡前避免過(guò)度興奮。-適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間，每天保證[X]小時(shí)以上的戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，促進(jìn)維生素D的合成。-鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如爬行、走路、跳躍等，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。八、健康宣教1.向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋患兒目前存在的問(wèn)題及原因，告知家長(zhǎng)兒保的重要性，強(qiáng)調(diào)定期帶患兒進(jìn)行兒保檢查的意義。2.指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)方法和技巧，如如何制作適合患兒年齡的食物，如何培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣等。3.告知家長(zhǎng)維生素D和鈣劑的正確服用方法及注意事項(xiàng)，如維生素D應(yīng)在飯后服用，鈣劑不宜與牛奶同時(shí)服用等。4.提醒家長(zhǎng)注意觀察患兒的病情變化，如食欲、睡眠、精神狀態(tài)等，如有異常及時(shí)復(fù)診。5.強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病的重要性，如注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人員密集的場(chǎng)所，根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物等。九、復(fù)診計(jì)劃建議患兒[具體時(shí)間，如1個(gè)月后]復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶之前的檢查報(bào)告，復(fù)診項(xiàng)目包括體重、身高測(cè)量，血常規(guī)、維生素D水平復(fù)查等，以便評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案。十、總結(jié)患兒目前存在食欲減退、維生素D缺乏等情況，經(jīng)過(guò)全面的體格檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，明確了診斷并制