一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估：從“表面”到“深層”的細致觀察04護理診斷：問題背后的“因果鏈”05護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”06并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結(jié)目錄2025犬咬傷手術(shù)術(shù)后護理課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上，我常想起急診室里那些被犬咬傷的患者——他們或捂著血肉模糊的下肢，或攥著滲血的手臂，眼神里既有疼痛的隱忍，也有對感染、留疤甚至狂犬病的恐懼。這兩年隨著城市養(yǎng)寵數(shù)量激增（據(jù)2024年《中國寵物行業(yè)白皮書》統(tǒng)計，城鎮(zhèn)犬只數(shù)量較5年前增長37%），加上戶外活動普及，犬咬傷病例呈明顯上升趨勢。而其中約30%的患者因傷口深達筋膜、肌肉甚至骨骼，需接受外科手術(shù)干預(yù)。作為外科護理團隊的一員，我深切體會到：犬咬傷手術(shù)不是終點，術(shù)后護理才是決定患者能否順利康復、減少并發(fā)癥、回歸正常生活的關(guān)鍵。從控制感染到促進愈合，從疼痛管理到心理疏導，每一個護理環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。今天，我想結(jié)合近3年接觸的50余例手術(shù)患者的經(jīng)驗，和大家聊聊這門“術(shù)后護理的精細活兒”。02病例介紹病例介紹先給大家講個讓我印象深刻的病例。去年8月，27歲的外賣員小王在送餐途中被未拴繩的流浪犬撲咬，右小腿被撕咬出3處傷口：最長的一道從膝關(guān)節(jié)下10cm延伸至踝上5cm，深達腓骨長肌，局部可見肌肉纖維斷裂；另外兩處是貫穿性咬傷，分別位于小腿前側(cè)和外側(cè)，其中一處還損傷了腓淺神經(jīng)分支。急診時，我們用生理鹽水+聚維酮碘反復沖洗傷口（共沖洗了15分鐘），但因污染嚴重（可見犬齒劃痕內(nèi)的唾液殘留）、組織缺損明顯，值班醫(yī)生決定行“擴創(chuàng)+壞死組織清除+部分肌肉吻合+VSD負壓吸引術(shù)”。術(shù)后第3天，待創(chuàng)面新鮮后二期縫合，同時注射了狂犬病疫苗和免疫球蛋白。小王的情況很典型：年輕、無基礎(chǔ)疾?。ㄟ@點幸運），但傷口深、污染重、涉及神經(jīng)肌肉（這點棘手）。他的康復過程，幾乎涵蓋了犬咬傷術(shù)后護理的所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03護理評估：從“表面”到“深層”的細致觀察護理評估：從“表面”到“深層”的細致觀察護理評估是后續(xù)所有措施的“地基”。拿到小王的病例后，我們團隊做了“三維評估”——術(shù)中-術(shù)后銜接評估手術(shù)記錄是第一手資料：術(shù)中清除了約5g壞死肌肉組織，腓淺神經(jīng)分支僅部分損傷（未完全離斷），VSD負壓值維持在-125mmHg。這提示我們：術(shù)后需重點觀察神經(jīng)功能恢復情況，警惕VSD敷料下的隱匿感染。軀體狀態(tài)動態(tài)評估術(shù)后24小時內(nèi)，我們每2小時記錄一次：生命體征：體溫37.8℃（術(shù)后吸收熱），脈搏92次/分（稍快，與疼痛相關(guān)）；傷口局部：VSD敷料無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫（正常），但小王主訴“傷口深部有跳痛感”（需警惕感染前驅(qū)癥狀）；神經(jīng)血管功能：右足背動脈搏動可觸及（+），足趾皮膚溫度較左側(cè)低1℃（需觀察是否進展），腓淺神經(jīng)支配區(qū)（小腿前外側(cè)、足背）痛覺減退（與術(shù)中損傷相關(guān)）。心理-社會評估小王是家里的主要經(jīng)濟來源，反復問：“醫(yī)生，我這腿能恢復到送外賣嗎？會不會留大疤？”焦慮量表評分18分（中度焦慮）。他的妻子陪床，對換藥、飲食注意事項完全陌生——這提示我們需要加強健康教育，同時關(guān)注患者心理壓力。04護理診斷：問題背后的“因果鏈”護理診斷：問題背后的“因果鏈”基于評估，我們列出了4個核心護理診斷，每個都有明確的“因果關(guān)系”：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)及VSD負壓刺激有關(guān)依據(jù)：小王術(shù)后VAS疼痛評分6分（中度疼痛），自述“像有針在扎”，疼痛影響睡眠。2.有感染的危險：與犬咬傷高污染性（唾液含多種致病菌）、組織損傷重、VSD敷料覆蓋期創(chuàng)面暴露風險有關(guān)依據(jù)：犬咬傷傷口細菌培養(yǎng)陽性率高達85%（2023年《創(chuàng)傷感染防治指南》數(shù)據(jù)），小王術(shù)中見傷口內(nèi)有犬毛殘留，且VSD需保留3天（期間可能有滲液積聚）。3.皮膚/組織完整性受損：與犬齒撕咬導致的皮膚、肌肉斷裂有關(guān)依據(jù)：右小腿3處開放性傷口，最大創(chuàng)面約15cm×5cm，深達肌層。護理診斷：問題背后的“因果鏈”4.焦慮：與擔心預(yù)后（功能恢復、瘢痕）及疾病經(jīng)濟負擔有關(guān)依據(jù)：小王多次詢問“會不會殘疾”，睡眠質(zhì)量差，家屬反復確認“后續(xù)治療費用”。05護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”針對診斷，我們制定了“短期-長期結(jié)合”的目標，并落實到每一天的護理中。目標1：術(shù)后48小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者能安靜入睡措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注（Q12h），聯(lián)合局部冷敷（術(shù)后24小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時），降低局部炎癥反應(yīng)；非藥物干預(yù)：指導小王用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解疼痛，播放他喜歡的輕音樂（他說“聽《海闊天空》能放松”）；動態(tài)評估：每4小時用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，根據(jù)反饋調(diào)整措施（比如他夜間疼痛加重時，加用了一次口服對乙酰氨基酚）。護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”目標2：術(shù)后7天內(nèi)無感染跡象（體溫≤38℃，傷口無紅腫滲膿，白細胞≤10×10?/L）措施：VSD護理：每2小時檢查負壓值（維持-125~-150mmHg），觀察敷料是否塌陷（塌陷提示有效），若有滲液滲漏及時更換；傷口管理：二期縫合后，用銀離子敷料覆蓋（抑制金黃色葡萄球菌、鏈球菌），換藥時嚴格無菌操作（戴雙層手套，消毒范圍超過傷口邊緣10cm）；抗生素使用：術(shù)后前3天予頭孢呋辛1.5g靜滴（Q8h），聯(lián)合甲硝唑0.5g（Q12h）覆蓋厭氧菌（犬唾液中常見），第4天根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整（小王的培養(yǎng)結(jié)果顯示為多殺巴斯德菌，換用阿莫西林克拉維酸鉀）；護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”環(huán)境控制：將小王安置在單人病房，限制探視（每天僅1名家屬），病房紫外線消毒2次/日（每次30分鐘）。目標3：術(shù)后2周內(nèi)創(chuàng)面愈合≥80%，無延遲愈合措施：營養(yǎng)支持：制定“高蛋白+維生素”飲食方案（早餐：雞蛋2個+牛奶200ml；午餐：清蒸魚200g+西蘭花150g+糙米飯100g；加餐：獼猴桃1個；晚餐：雞胸肉150g+菠菜湯），必要時補充口服營養(yǎng)劑（如瑞能，2次/日）；體位管理：抬高右下肢30（用軟枕墊高），促進靜脈回流，減少腫脹（術(shù)后前3天腫脹最明顯，我們每4小時測量一次小腿周徑，從40cm逐漸降至38cm）；護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”功能鍛煉：術(shù)后第5天（縫合后2天）開始指導踝泵運動（背伸-跖屈，每組10次，3組/日），預(yù)防深靜脈血栓，同時避免過度活動導致傷口裂開。目標4：術(shù)后5天內(nèi)焦慮量表評分≤12分（輕度焦慮），患者能復述3項關(guān)鍵護理要點措施：心理疏導：每天晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，我告訴他：“上個月有個和你情況類似的快遞員，現(xiàn)在已經(jīng)能跑5公里了，疤痕也淡了很多”；健康教育可視化：用示意圖講解傷口愈合過程（“現(xiàn)在是炎癥期，過兩天就進入增生期，新的皮膚會像小樹苗一樣長出來”），制作“術(shù)后護理要點卡”（包括換藥時間、飲食禁忌、異常癥狀識別）；護理目標與措施：從“解決問題”到“促進康復”家屬參與：教小王妻子如何觀察傷口（“如果紗布上有黃色的黏糊糊液體，或者周圍皮膚紅得像太陽曬過一樣，就要叫護士”），讓她成為“家庭護理助手”。06并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵犬咬傷術(shù)后并發(fā)癥就像“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“翻船”。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們重點關(guān)注以下4類：1.傷口感染（最常見，發(fā)生率約25%）觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃，傷口局部紅腫范圍擴大（超過縫合線2cm以上），滲液變渾濁（呈黃綠色），伴有臭味；實驗室檢查白細胞＞12×10?/L，中性粒細胞比例＞80%。護理對策：立即報告醫(yī)生，暫停一期縫合（若未縫合），取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（用3%過氧化氫沖洗后再用生理鹽水沖洗），必要時開放傷口引流。并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”的關(guān)鍵2.神經(jīng)功能障礙（如小王的腓淺神經(jīng)損傷）觀察要點：足背、小腿前外側(cè)皮膚麻木感加重，足趾背伸無力（無法完成“勾腳”動作），肌電圖顯示神經(jīng)傳導速度減慢。護理對策：指導患者做“皮膚觸摸訓練”（用棉簽輕觸麻木區(qū)，每日3次，每次5分鐘），遵醫(yī)囑予甲鈷胺0.5mg口服（TID），同時告知“神經(jīng)恢復需3-6個月，不要著急”（小王術(shù)后2個月時，足背痛覺已恢復60%）。瘢痕增生（影響外觀和功能）觀察要點：術(shù)后2周開始，傷口處出現(xiàn)隆起性紅斑，質(zhì)地硬，伴瘙癢；嚴重時瘢痕攣縮導致關(guān)節(jié)活動受限（如踝關(guān)節(jié)背伸角度＜90）。護理對策：術(shù)后1個月開始使用硅膠瘢痕貼（每天貼12小時），聯(lián)合壓力治療（用彈力繃帶加壓包扎，壓力維持20-30mmHg）；指導患者做“瘢痕按摩”（用指腹打圈按壓，每次5分鐘，2次/日）?？袢。ㄖ旅圆l(fā)癥）觀察要點：雖然已規(guī)范接種疫苗，但仍需警惕——術(shù)后3-8周出現(xiàn)低熱、恐水、咽肌痙攣、煩躁等癥狀（盡管發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生死亡率幾乎100%）。護理對策：嚴格核對狂犬病疫苗接種記錄（小王接種了5針，分別在0、3、7、14、28天），告知患者“即使傷口愈合，也必須完成全部接種”；若出現(xiàn)可疑癥狀，立即隔離并聯(lián)系疾控中心。07健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)出院前一天，小王拉著我的手說：“護士，我回家后該注意啥？萬一傷口又紅了怎么辦？”這正是健康教育的核心——讓患者“帶著‘護理工具箱’回家”。我們的教育內(nèi)容分“短期-長期”：1.短期（術(shù)后1-2周）傷口護理：保持干燥（拆線前禁止淋浴，可用濕毛巾擦身），每日觀察3次（早中晚），若敷料滲液超過5cm×5cm需及時返院；活動限制：避免長時間站立（每次不超過30分鐘），禁止跑跳、提重物（＞5kg）；癥狀監(jiān)測：記錄體溫（早晚各1次），若＞38℃或傷口“跳痛”加重，立即就診。健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)2.長期（術(shù)后1個月至3個月）瘢痕管理：繼續(xù)使用硅膠貼（至少3個月），避免紫外線直射（外出穿長褲或涂防曬霜）；功能鍛煉：逐步增加活動量（術(shù)后1個月開始散步，2個月開始慢跑，3個月恢復工作）；心理調(diào)適：鼓勵小王加入“犬咬傷康復群”（我們科建立的患者互助群），分享經(jīng)驗，減少孤獨感。最后，我特意提醒他：“以后遇到流浪狗，別跑，慢慢蹲下?lián)焓^——狗最怕人彎腰?！彼χc頭：“記住了，這次真是‘吃一塹長一智’?！?8總結(jié)總結(jié)從急診室的緊急處理，到手術(shù)室的精準縫合，再到病房里的細致護理，犬咬傷患者的康復是一場“接力賽”，而術(shù)后護理是其中最需要“耐心和巧勁”的一棒?；仡櫺⊥醯陌咐核g(shù)后14天拆線（傷口甲級愈合），1個月能正常行走，3個月重返崗位（現(xiàn)在送外賣時總戴