ICS11.020

CCSC50

!7,



DB32/T4659.4—2024

醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范

第4部分：慢性非傳染性疾病防治

Specificationforhospitalpublichealthwork—

Part4：Preventionandtreatmentofnon?communicablechronicdiseases

2024-01-09發(fā)布2024-02-09實(shí)施

江蘇省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版

DB32/T4659.4—2024

目次

前言……………………………Ⅲ

引言……………………………Ⅳ

1范圍…………………………1

2規(guī)范性引用文件……………1

3術(shù)語和定義…………………1

4基本要求……………………2

5工作職責(zé)……………………3

6考核評價(jià)……………………4

附錄A（資料性）醫(yī)院慢性病工作流程………………………6

參考文獻(xiàn)………………………11

Ⅰ

DB32/T4659.4—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

本文件是DB32/T4659《醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范》的第4部分。DB32/T4659已經(jīng)發(fā)布了以下

部分：

——第1部分：醫(yī)院公共衛(wèi)生工作總則；

——第2部分：疾控機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合工作指南；

——第3部分：傳染病防治；

——第4部分：慢性非傳染性疾病防治；

——第5部分：職業(yè)衛(wèi)生；

——第6部分：食品安全與食源性疾病；

——第7部分：放射防護(hù)；

——第8部分：基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)；

——第9部分：生物安全與院感防控；

——第10部分：健康教育；

——第11部分：醫(yī)院內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。

本文件由江蘇省衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。

本文件起草單位：宿遷市疾病預(yù)防控制中心、江蘇省疾病預(yù)防控制中心、宿遷市衛(wèi)生健康委員會、江

蘇省腫瘤醫(yī)院。

本文件主要起草人：陳曉軍、王福如、陳新穎、陶然、于蕾、陳蕾、楊冰沫、俞浩、韓仁強(qiáng)、杜文聰、羅鵬飛、

覃玉、馮圓圓、吳建中、朱航櫸。

Ⅲ

DB32/T4659.4—2024

引言

DB32/T4659《醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范》依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展

的意見》《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》及江蘇省委省政府《關(guān)于完善重大疫情防控體制機(jī)

制健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的意見》的精神，為完善江蘇省醫(yī)院公共衛(wèi)生工作職責(zé)和內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)院落

實(shí)公共衛(wèi)生責(zé)任，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同、醫(yī)防融合機(jī)制，明晰醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的分工和協(xié)作而制定，包括以下

部分：

——第1部分：醫(yī)院公共衛(wèi)生工作總則；

——第2部分：疾控機(jī)構(gòu)醫(yī)防融合工作指南；

——第3部分：傳染病防治；

——第4部分：慢性非傳染性疾病防治；

——第5部分：職業(yè)衛(wèi)生；

——第6部分：食品安全與食源性疾??；

——第7部分：放射防護(hù)；

——第8部分：基層公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目指導(dǎo)；

——第9部分：生物安全與院感防控；

——第10部分：健康教育；

——第11部分：醫(yī)院內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急。

本文件的制定主要依據(jù)江蘇省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于推進(jìn)二級以上醫(yī)院設(shè)置公共衛(wèi)生科的通知》。

Ⅳ

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醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范

第4部分：慢性非傳染性疾病防治

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)院慢性非傳染性疾病工作的基本要求、工作職責(zé)和考核評價(jià)。

本文件適用于開展重點(diǎn)慢性非傳染性疾病監(jiān)測和管理等醫(yī)院公共衛(wèi)生相關(guān)工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

DB32/T4659.1—2024醫(yī)院公共衛(wèi)生工作規(guī)范第1部分：醫(yī)院公共衛(wèi)生工作總則

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

慢性非傳染性疾病non?communicablechronicdiseases

一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復(fù)雜，不會發(fā)生人與人間傳播的疾病總稱。

注：簡稱“慢性病”。

3.2

慢性病管理專員non?communicablechronicdiseasesmanagementspecialists

負(fù)責(zé)重點(diǎn)慢性病病例收集、整理、上報(bào)、質(zhì)量控制、漏報(bào)調(diào)查等慢性病管理相關(guān)日常工作的人員。

注：全稱為慢性非傳染性疾病管理專業(yè)人員，醫(yī)院公共衛(wèi)生科和慢性病診療科室均要設(shè)置慢性病管理專員，承擔(dān)相應(yīng)

的慢性病管理工作。

3.3

死因監(jiān)測deathsurveillance

居民死亡報(bào)告和死亡原因統(tǒng)計(jì)監(jiān)測工作，通過持續(xù)、系統(tǒng)地收集人群死亡資料，并進(jìn)行綜合分析，研

究死亡水平、死亡原因及變化趨勢和規(guī)律的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

3.4

國際疾病與有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第10版theinternationalstatisticalclassificationofdis?

easesandrelatedhealthproblems10threvision

世界衛(wèi)生組織依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。既

是對疾病、損傷中毒及其外部原因進(jìn)行編碼分類的依據(jù)，也是指導(dǎo)世界各國對居民健康狀況在收集、整

理、匯總上報(bào)及統(tǒng)計(jì)分析中必須遵循的國際分類標(biāo)準(zhǔn)。

注：簡稱“ICD?10”。

3.5

高血壓hypertension

以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。

1

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注：高血壓是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，常與其他心血管危險(xiǎn)因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)

和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。

3.6

糖尿病diabetesmellitus

由遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂等各種致病因子作用，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、

蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。

3.7

惡性腫瘤malignantneoplasms

惡性腫瘤不受控制地進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散

轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。

3.8

心腦血管急性事件acutecardiovascularandcerebrovascularevents

心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等心血管和腦血管疾病的急性發(fā)作事件，不包括既往的陳舊

性、處于恢復(fù)期的病例。

注：具體以發(fā)病28天為期，并以一次發(fā)病事件記錄為一個(gè)病例；發(fā)病28天以后，若再次急性發(fā)作，按新發(fā)病例再次

報(bào)告。

3.9

慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease

一種常見的肺部疾病，特征是持續(xù)存在氣流受限和慢性呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），病理

學(xué)改變主要是氣道和/或肺泡異常，存在明顯的異質(zhì)性。

注：簡稱“慢阻肺”。

4基本要求

4.1醫(yī)院制定并落實(shí)慢性病防治管理制度、工作程序和質(zhì)量保證體系，提供場所，配備慢性病防治管理

工作必需的人員、配套設(shè)施和用品等。

4.2醫(yī)院應(yīng)在公共衛(wèi)生管理組織體系中，建立慢性病防治管理組織，統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病工作，建立責(zé)任

追究制。

4.3管理組織成員包括醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人、公共衛(wèi)生科、病案科、醫(yī)務(wù)科、科教科、住院部、ICU、呼吸內(nèi)科、

心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、心臟血管外科、普外科、腦外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、兒科、急

診科、血液科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、醫(yī)院信息中心等慢性病相關(guān)科室部門負(fù)責(zé)人，其中醫(yī)院主要負(fù)責(zé)

人為第一責(zé)任人。各部門明確在管理組織中的職責(zé)，具體工作落實(shí)到人。

4.4不同類別的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專職管理部門，其中二級及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院以及傳染病醫(yī)院、腫瘤

醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院等?？漆t(yī)院由公共衛(wèi)生科承擔(dān)慢性病防治管理工作。

4.5形成醫(yī)院慢性病防治三級管理體系，其中，慢性病防治管理組織全面統(tǒng)籌，公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)組織協(xié)

調(diào)，其他相關(guān)部門各司其職，通力合作，共同落實(shí)慢性病防治工作。

4.6醫(yī)院公共衛(wèi)生科應(yīng)配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)慢性病防治工作相關(guān)日常工作，成為慢性病管理專員。

專（兼）職人員參加衛(wèi)生健康部門牽頭組織的公共衛(wèi)生知識考核培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。結(jié)合醫(yī)院實(shí)

際情況，醫(yī)院公共衛(wèi)生科慢性病管理專員不少于2人，要求具備公共衛(wèi)生類或臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)背景。

4.7醫(yī)院內(nèi)涉及慢性病的診療科室應(yīng)設(shè)置慢性病管理專員，接受公共衛(wèi)生科業(yè)務(wù)指導(dǎo)并定期參加上級

醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)按照相關(guān)規(guī)范和方案開展工作。

2

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5工作職責(zé)

5.1管理組織職責(zé)

5.1.1統(tǒng)籌醫(yī)院慢性病防治管理工作，對慢性病診療科室的醫(yī)務(wù)人員和患者的安全診療負(fù)責(zé)。

5.1.2負(fù)責(zé)對慢性病防治工作實(shí)施全面管理，制定、審核、批準(zhǔn)和簽發(fā)本醫(yī)院的慢性病防治工作發(fā)展規(guī)

劃、制度和文件，決策慢性病防治重要事項(xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)內(nèi)的慢性病防治工作正常開展。

5.1.3定期（可每半年一次）召開工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決本單位慢性病方面的事宜：接受臨床醫(yī)技科

室反饋，對慢性病相關(guān)議題進(jìn)行審議，并對機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病工作的落實(shí)情況進(jìn)行評價(jià)。發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病

診療事故時(shí)可召開臨時(shí)會議，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題。

5.1.4組織落實(shí)慢性病項(xiàng)目，主要承接上級主管部門下達(dá)的慢性病項(xiàng)目，對院內(nèi)的慢性病工作進(jìn)行評價(jià)

并開展質(zhì)量控制。

5.2慢性病管理工作要求

5.2.1通則

慢性病管理工作主要包括死因監(jiān)測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件和慢阻肺病例登

記報(bào)告等工作。醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)慢性病管理工作，按照屬地衛(wèi)生健康部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)下發(fā)

的方案和規(guī)范等文件，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)開展監(jiān)測、病例報(bào)卡、轉(zhuǎn)診、高危人群篩查、健康管理和健康教育

等慢性病防治工作，且門診或住院病例應(yīng)報(bào)盡報(bào)。醫(yī)院的慢性病管理工作接受上級主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)

和考核，公共衛(wèi)生科制定慢性病管理專員獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院在主題宣傳日以及日常工作中，多方式、多渠道

地對全人群開展疾病知識普及，對重點(diǎn)人群有針對性地開展慢性病防治知識宣教工作。

5.2.2死因監(jiān)測的管理

5.2.2.1醫(yī)院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)院內(nèi)死亡個(gè)案的信息收集、核實(shí)、死因調(diào)查、死亡病例查漏補(bǔ)報(bào)等工作，并

應(yīng)在《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》（簡稱《死亡證》）填卡后15天內(nèi)（含15天）完成網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。涉及死亡

個(gè)案報(bào)告科室的醫(yī)生應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填報(bào)《死亡證》，由各科室慢性病管理專員收集匯總后上報(bào)至公

共衛(wèi)生科的慢性病管理專員?！端劳鲎C》的編碼按照ICD?10規(guī)定的范圍報(bào)卡?！端劳鲎C》的相關(guān)出具流程

及規(guī)范依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)人口死亡信息

登記管理規(guī)范（試行）的通知》。

5.2.2.2醫(yī)院公共衛(wèi)生科應(yīng)做好《死亡證》的日常管理與原始憑證保存；積極參加疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)召開

的例會和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)；同時(shí)協(xié)助疾病預(yù)防控制與婦幼保健機(jī)構(gòu)開展人口死亡登記信息

的質(zhì)量控制和相關(guān)調(diào)查。醫(yī)院死因監(jiān)測的管理過程參見附錄A中圖A.1。

5.2.2.3醫(yī)院涉及死亡個(gè)案報(bào)卡的科室應(yīng)按月對死亡病例填報(bào)情況進(jìn)行質(zhì)量控制并核查真實(shí)性及準(zhǔn)

確性。

5.2.3高血壓、糖尿病的管理

5.2.3.1醫(yī)院的門診醫(yī)生首次接診高血壓、糖尿病患者時(shí)，應(yīng)詢問患者是否已經(jīng)接受國家基本公共衛(wèi)生

中的慢性病管理服務(wù)，對于未接受管理及新確診高血壓、糖尿病患者，門診醫(yī)生應(yīng)填寫高血壓、糖尿病患

者信息報(bào)告卡，匯總至公共衛(wèi)生科，定期報(bào)送信息至屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。門診醫(yī)生應(yīng)告知未納入慢

性病管理的患者可以遵循自愿原則納入屬地管理，相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)

規(guī)范》。

5.2.3.2醫(yī)院的門診醫(yī)生應(yīng)對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，規(guī)范治療。

3

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5.2.3.3醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立上下聯(lián)動的分級管理機(jī)制，接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出的血壓、

血糖控制不穩(wěn)定患者和不適合在基層診治的高血壓、糖尿病患者?；颊咿D(zhuǎn)診到醫(yī)院經(jīng)過明確診斷并通過

系統(tǒng)治療穩(wěn)定后，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至常住地轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的隨訪管理服務(wù)。醫(yī)院高血

壓、糖尿病的管理過程參見圖A.2。

5.2.4腫瘤登記的管理

5.2.4.1涉及腫瘤診療科室的慢性病管理專員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地將本院新確診的腫瘤病例信息上報(bào)

至公共衛(wèi)生科。病例的報(bào)告范圍包括ICD?10所規(guī)定的全部原發(fā)性惡性腫瘤（C00?C97）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

良性腫瘤（D32.0?D33.9）和其他動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤（D42.0?D43.9），以及骨髓造血系統(tǒng)特質(zhì)的惡

性腫瘤（D45、D46.0?D46.9、D47.1和D47.3）。相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《關(guān)于印發(fā)腫瘤登記管理辦法的

通知》。

5.2.4.2醫(yī)院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)全院腫瘤新發(fā)病例信息的收集、匯總、審核、補(bǔ)充、刪除重卡和網(wǎng)報(bào)工作，于

次月10日前上報(bào)至江蘇省慢性病管理信息平臺。醫(yī)院腫瘤登記的管理過程參見圖A.3。

5.2.5心腦血管急性事件

5.2.5.1涉及心腦血管急性事件報(bào)告科室的醫(yī)生應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地把心腦血管急性事件信息上傳至

江蘇省慢性病管理信息平臺，住院病例應(yīng)在出院后15天內(nèi)完成信息上報(bào)，未住院的門急診就診病例應(yīng)在

就診后15天內(nèi)完成信息上報(bào)。心腦血管急性事件的院內(nèi)監(jiān)測包括ICD?10所規(guī)定的：急性心肌梗死（I21?I22）；

接受經(jīng)皮腔內(nèi)管狀動脈成形術(shù)、支架植入和/或冠狀動脈旁路移植術(shù)的心絞痛病例（I20）；腦卒中（I60?164）；

心臟性猝死（I46.1）。

5.2.5.2各科室慢性病管理專員收集匯總后上報(bào)至公共衛(wèi)生科，醫(yī)院公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌全院心腦血管急性

事件報(bào)告，相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《關(guān)于印發(fā)江蘇省居民心腦血管事件監(jiān)測工作方案的通知》（蘇衛(wèi)辦

疾控〔2022〕3號）。醫(yī)院心腦血管急性事件的管理過程參見圖A.4。

5.2.6慢阻肺病例登記報(bào)告的管理

5.2.6.1涉及慢阻肺診療科室的慢性病管理專員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地把首次確診慢阻肺病例信息上傳

至系統(tǒng)，并配合公共衛(wèi)生科完成核實(shí)和修訂等工作。醫(yī)院慢阻肺的報(bào)卡范圍包括ICD?10所規(guī)定的：慢

性氣管炎（J40?J42）、肺氣腫（J43）和慢阻肺（J44）。

5.2.6.2醫(yī)院公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌全院新發(fā)慢阻肺病例信息報(bào)告工作，確保次月15日前完成本月院內(nèi)首次

確診慢阻肺病例的登記報(bào)告，10個(gè)自然日內(nèi)完成屬地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)審核后報(bào)告卡的核實(shí)和修訂。

相關(guān)具體流程及規(guī)范參照《關(guān)于印發(fā)江蘇省居民慢性阻塞性肺疾病病例登記報(bào)告工作方案的通知》。醫(yī)

院慢阻肺病例登記報(bào)告的管理過程參見圖A.5。

5.2.7其他慢性病管理工作

醫(yī)院承擔(dān)衛(wèi)生健康部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)臨時(shí)交付的其他慢性病管理工作。

6考核評價(jià)

6.1基本要求

醫(yī)院慢性病工作的考核要求、考核方法以及質(zhì)量控制按照DB32/T4659.1—2023第4章的要求

執(zhí)行。

4

DB32/T4659.4—2024

6.2考核內(nèi)容

6.2.1慢性病工作的考核內(nèi)容分為組織管理、業(yè)務(wù)管理、工作成效等三類指標(biāo)。

6.2.2組織管理主要考核慢性病工作體系建制情況，包括組織架構(gòu)、職能設(shè)置、制度建設(shè)、人員配備、職稱

評定等。

6.2.3業(yè)務(wù)管理主要考核死因監(jiān)測、高血壓、糖尿病、腫瘤登記、心腦血管急性事件、慢阻肺病例登記報(bào)告

等慢性病工作開展情況。

6.2.4工作成效主要包括各項(xiàng)監(jiān)測考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、慢性病相關(guān)項(xiàng)目開展情況、信息化建設(shè)、醫(yī)防融合

工作機(jī)制等。

5

DB32/T4659.4—2024

附錄A

（資料性）

醫(yī)院慢性病工作流程

A.1死因監(jiān)測的流程圖

圖A.1給出了死因監(jiān)測的流程圖。

圖A.1死因監(jiān)測的流程圖

6

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A.2高血壓、糖尿病的管理流程圖

圖A.2給出了高血壓、糖尿病的管理流程圖。

圖A.2高血壓、糖尿病的管理流程圖

7

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A.3腫瘤登記的流程圖

圖A.3給出了腫瘤登記的流程圖。

圖A.3腫瘤登記的流程圖

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DB32/T4659.4—2024

A.4心腦血管急性事件的流程圖

圖A.4給出了心腦血管急性事件的流程圖。

圖A.4心腦血管急性事件的流程圖

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DB32/T4659.4—2024

A.5慢阻肺病例登記報(bào)告的流程圖

圖A.5給出了慢阻肺病例登記報(bào)告的流程圖。

圖A.5慢阻肺病例登記報(bào)告的流程圖

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參考文獻(xiàn)

［1］WS/T559—2017惡性腫瘤患者膳食指導(dǎo)

［2］中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法

［3］健康中國行動（2019—2030年）

［4］“健康中國2030”規(guī)劃綱要

［5］中