神經(jīng)外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱病案分析專題報(bào)告?zhèn)饶X室三角區(qū)術(shù)后孤立性顳角形成病例報(bào)告?zhèn)饶X室三角區(qū)（atrium/trigoneoflateralventricle）是指?jìng)?cè)腦室系統(tǒng)中，向前與體部、向后與枕角、向下與顳角溝通的三角形區(qū)域。該部位手術(shù)入路主要為頂上小葉入路和顳中回入路，頂上小葉入路可以避免切開(kāi)視放射、語(yǔ)言障礙可能小，但切開(kāi)深度長(zhǎng)，早期顯露供血?jiǎng)用}不佳；顳中回入路，為最短路徑，易于優(yōu)先顯露供血?jiǎng)用}，皮層切口平行于視放射或者局部腦溝，可以減輕術(shù)后視野缺損，但優(yōu)勢(shì)半球可累及Wernick區(qū)域?qū)е率дZ(yǔ)。孤立性顳角（entrappedtemporalhorn，ETH）或者局限性腦積水（localizedhydrocephalus）是指由于腦室流出道梗阻，顳角脈絡(luò)叢持續(xù)分泌腦脊液而引起的局部腦積水，該綜合征在1947年由Cairns等首次報(bào)道，是側(cè)腦室三角區(qū)術(shù)后的一種較少見(jiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，側(cè)腦室三角區(qū)術(shù)后ETH的發(fā)生率大約為5%～20%左右。目前臨床對(duì)其關(guān)注較少，對(duì)其演變、轉(zhuǎn)歸以及治療尚無(wú)足夠認(rèn)識(shí)和統(tǒng)一意見(jiàn)。本文結(jié)合文獻(xiàn)回顧性分析本科37例接受開(kāi)顱手術(shù)的三角區(qū)病變患者（腦膜瘤20例、乳頭狀瘤11例、膠質(zhì)瘤4例、血管畸形1例，神經(jīng)上皮樣囊腫1例），3例患者術(shù)后出現(xiàn)孤立性顳角；其中2例患者于術(shù)后10天左右出現(xiàn)顳角擴(kuò)大，嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能；1例雖有顳角積水和間質(zhì)性水腫，無(wú)明顯臨床癥狀?，F(xiàn)就其診療經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。1.病例報(bào)告病例1，患者女性，24歲，突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐，CT顯示右側(cè)腦室三角區(qū)出血（圖A），DSA提示為右側(cè)三角區(qū)動(dòng)靜脈畸形，經(jīng)頂上小葉入路手術(shù)切除，術(shù)后早期狀態(tài)良好，術(shù)后第8天患者意識(shí)逐漸變差，發(fā)展為中度昏迷，右側(cè)瞳孔散大4mm，光反射消失，急診CT顯示：右側(cè)顳角擴(kuò)大，中線無(wú)明顯移位（圖B）。予以大劑量脫水治療后瞳孔略回縮，無(wú)光反射，意識(shí)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，床旁行ICP監(jiān)測(cè)，為360mmH2O，急診行去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，復(fù)查CT顯示：顳角較前有所擴(kuò)大（圖C），但患者一般狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，未做特殊處理，予以出院。一個(gè)月后復(fù)查CT：顳角無(wú)明顯縮小，腦室周?chē)[消散（圖D），予以顱骨修補(bǔ)成型，未做其他處理。圖1病例1影像資料病例2女性，19歲，女性，左側(cè)頭痛間歇性發(fā)作，MR提示為左側(cè)三角區(qū)腦膜瘤（圖A），行左側(cè)頂上小葉入路腫瘤切除術(shù)，患者術(shù)后一般狀態(tài)良好，無(wú)發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)障礙以及失語(yǔ)，視野無(wú)明顯缺損，CT提示術(shù)區(qū)輕度水腫，中線無(wú)移位（圖B）。病理報(bào)告：合體細(xì)胞型腦膜瘤WHOⅠ級(jí)。術(shù)后12天出院。未按醫(yī)囑抗癲癇治療，第5天癲癇發(fā)作，逐漸加重（具體過(guò)程不詳），再次急診入院查體：中度～深度昏迷，雙瞳孔散大5mm，光反射消失，呼吸淺慢，存在呼吸暫停，予以氣管插管，大劑量脫水治療，復(fù)查CT顯示：EDH形成，間質(zhì)性水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)移位（圖C），急診行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，意識(shí)未恢復(fù)。術(shù)后第2天復(fù)查CT：顳角較前擴(kuò)大，周邊間質(zhì)性水腫加重，中線偏移減輕（圖D），行側(cè)腦室顳角外引流術(shù)，術(shù)中CSF送檢，排除腦室系統(tǒng)感染，術(shù)后次日患者神志清晰，右側(cè)肌力逐漸好轉(zhuǎn)，引流5天復(fù)查CT：孤立性顳角消失，間質(zhì)性水腫明顯減輕（圖E），夾閉引流管3天，病情穩(wěn)定，拔除腦室引流，后期患者恢復(fù)良好，出院前復(fù)查CT：顳角較前增大，室周水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)正常（圖F），擬再次手術(shù)治療，家屬要求先行觀察，予以醋甲唑胺和呋塞米抑制腦脊液分泌，觀察10天病情穩(wěn)定，予以出院。出院后患者反應(yīng)、智力和行走逐漸下降，一個(gè)月后復(fù)查CT顯示：顳角較前明顯擴(kuò)大（圖G）。一期行顳角造瘺+腦室腦池溝通+顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)查患者狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT：顳角縮小，室周水腫減輕（圖H），患者后期恢復(fù)良好，如期拆線出院。圖2病例2影像資料病例3，男性，38歲，間歇性頭痛、惡心、嘔吐發(fā)作，MR顯示：左側(cè)腦室三角區(qū)囊腫，囊腫內(nèi)側(cè)壁壓迫中線透明隔，移位明顯（圖A）。于神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，行顳葉腦溝入路，術(shù)中行囊腫部分切除術(shù)，打開(kāi)三角區(qū)與體部和顳部通道。術(shù)后一般狀態(tài)良好，頭痛、惡心、嘔吐癥狀消失，出現(xiàn)輕度命名性失語(yǔ)，復(fù)查CT中線部位受壓移位減輕，未見(jiàn)其它異常（圖B）。術(shù)后第8天發(fā)熱，38.5℃～39℃左右，腰椎穿刺腦脊液送檢，檢驗(yàn)結(jié)果存在顱內(nèi)感染，予以調(diào)整抗生素，患者發(fā)熱逐漸緩解，腦脊液細(xì)胞數(shù)，生化檢查恢復(fù)正常，出院前一日復(fù)查CT：左側(cè)顳角輕度擴(kuò)大（圖C）。出院后一個(gè)月復(fù)查CT：左側(cè)顳角明顯擴(kuò)大，可見(jiàn)室周水腫，中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位（圖D），擬行顳角分流術(shù)，由于患者無(wú)相關(guān)癥狀，家屬對(duì)手術(shù)存在顧慮，要求先行觀察，繼續(xù)藥物治療至今病情穩(wěn)定。圖3病例3影像資料2.討論ETH臨床相對(duì)發(fā)生概率較低，隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和深部病變手術(shù)的逐步開(kāi)展，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，常見(jiàn)的臨床癥狀包括頭痛、癲癇、精神性格改變和意識(shí)障礙、以及對(duì)內(nèi)囊和丘腦區(qū)域壓迫造成對(duì)側(cè)肌力下降，位于優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)。目前臨床對(duì)其關(guān)注較少，對(duì)其演變、轉(zhuǎn)歸以及治療尚無(wú)足夠認(rèn)識(shí)和統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為三角區(qū)術(shù)后EDH的形成與以下因素相關(guān)：腦室系統(tǒng)內(nèi)出血，無(wú)菌性炎癥粘連，腦室系統(tǒng)炎性感染，術(shù)中未充分電凝脈絡(luò)叢，腦室壁周組織牽拉或者操作損傷，腦室引流高度過(guò)低導(dǎo)致腦室塌陷后粘連等。目前認(rèn)為，通過(guò)合理化設(shè)計(jì)手術(shù)入路，盡量減少腦室周?chē)窠?jīng)、血管組織的牽拉損傷，腦室內(nèi)采用避免使用止血材料，病變周?chē)胖妹奁?，防止血液以及腫瘤細(xì)胞在腦室系統(tǒng)播散，術(shù)畢腦室內(nèi)充分沖洗，排除腦室內(nèi)積血，減輕腦室出血以及無(wú)菌性炎癥粘連，通過(guò)采取上述措施，可以減少三角區(qū)術(shù)后出現(xiàn)ETH以及相關(guān)癥狀。本組2例術(shù)后出現(xiàn)EDH的患者，均為20歲左右患者，結(jié)合文獻(xiàn)和臨床資料，分析認(rèn)為，年輕患者腦組織飽滿，術(shù)中顯露病變過(guò)程中，牽拉腦組織容易導(dǎo)致腦室周?chē)M織挫傷、出血和水腫，后期易于出現(xiàn)腦室壁的粘連，導(dǎo)致出現(xiàn)EDH；同時(shí)術(shù)后顱內(nèi)壓升高后代償空間較小，更容易出現(xiàn)臨床癥狀。另外本組對(duì)于12例非優(yōu)勢(shì)半球的較大體積三角區(qū)占位，直接行皮質(zhì)造瘺進(jìn)入腦室，盡管腫瘤體積較大，術(shù)后腦室系統(tǒng)內(nèi)不同程度出血，但無(wú)一例發(fā)生EDH。分析原因可能與以下相關(guān)：皮質(zhì)造瘺可以減輕術(shù)中腦組織的牽拉，減輕術(shù)后挫傷、出血以及水腫等反應(yīng)；而且造瘺后三角區(qū)與腦表蛛網(wǎng)膜下腔相通，避免了EDH形成。由此認(rèn)為，對(duì)于三角區(qū)的較大體積腫瘤，皮質(zhì)造瘺可以作為一種手術(shù)入路選擇，但應(yīng)注意造瘺對(duì)于神經(jīng)功能的影響。目前對(duì)于EDH處理目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，一般認(rèn)為可予以脫水、抑制腦脊液分泌，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展，部分患者可以隨著水腫消退和感染得以控制，EDH得以緩解；對(duì)于發(fā)生急性嚴(yán)重高顱壓、保守治療無(wú)效的EDH患者，可行顳角穿刺引流或去骨瓣減壓術(shù)以度過(guò)急性期；后期對(duì)于穩(wěn)定性的無(wú)癥狀EDH，可以繼續(xù)觀察，無(wú)需手術(shù)治療，而對(duì)于慢性進(jìn)展性EDH，需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本組例1、2患者，保守治療無(wú)效，病情急劇惡化，意識(shí)喪失、瞳孔散大，出現(xiàn)腦疝癥狀，都接受了去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后得到良好恢復(fù)。例1患者，術(shù)后腦室顳角輕度擴(kuò)張，室周水腫不明顯，但病情急劇惡化，ICP監(jiān)測(cè)提示顱內(nèi)壓升高明顯，分析原因可能與術(shù)中影響回流靜脈和EDH形成相關(guān)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行減壓手術(shù)治療，后期顳角擴(kuò)大仍然存在，但無(wú)明顯相關(guān)臨床癥狀，可能與水腫減輕后，循環(huán)通路開(kāi)放和減壓窗緩沖顱內(nèi)壓力有關(guān)。例2患者減壓術(shù)后腦室擴(kuò)張明顯，周?chē)囟乳g質(zhì)性水腫，臨床癥狀緩解不明顯，再次行顳角穿刺引流，取得了良好的近期療效。這一現(xiàn)象同時(shí)也提示：對(duì)于同時(shí)存在術(shù)后嚴(yán)重腦水腫和腦腫脹的EDH患者，有必要進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)，而對(duì)于僅表現(xiàn)間質(zhì)性水腫的EDH，穿刺引流可能是最佳治療方案。對(duì)于懷疑與腦室系統(tǒng)感染相關(guān)EDH患者，在足量靜脈給予抗生素同時(shí)，可考慮行腦室外引流，采集腦脊液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，指導(dǎo)抗生素的準(zhǔn)確應(yīng)用，一方面引流炎性腦脊液，同時(shí)可行腦室系統(tǒng)給藥，在控制感染的同時(shí)，部分患者EDH可能得到緩解。例3患者術(shù)后出現(xiàn)EDH，分析認(rèn)為其形成可能與感染相關(guān)。有關(guān)治療慢性進(jìn)展性EDH的術(shù)式，多數(shù)學(xué)者推薦進(jìn)行顳角－腹腔分流術(shù)，該手術(shù)術(shù)式簡(jiǎn)單，療效可靠，但存在術(shù)后堵管、感染、排斥以及腹腔內(nèi)一系列并發(fā)癥，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出了一些新的術(shù)式，以期提高手術(shù)治療效果。Hervey-Jumper對(duì)3例EDH患者進(jìn)行顳角－額角分流術(shù)，隨訪20個(gè)月，EDH均得到改善，臨床癥狀緩解，認(rèn)為該術(shù)式簡(jiǎn)單可靠，最大程度減少異物植入和保留腦脊液正常循環(huán)，無(wú)需進(jìn)入腹腔，尤其適用于存在種植轉(zhuǎn)移顧慮的EDH患者。孫康健等對(duì)6例術(shù)后存在ETH患者采取切除顳極（4～5cm）開(kāi)放顳角+脈絡(luò)叢電凝+鞍上腦池開(kāi)放，取得了較好療效；該術(shù)式通過(guò)切除部分顳極，保留顳上回、中回后部，溝通顳角和蛛網(wǎng)膜下腔，從而緩解顳角內(nèi)高壓以及間質(zhì)性水腫；同時(shí)可以電凝脈絡(luò)叢，切除顳極后，打開(kāi)視交叉池、頸動(dòng)脈池，確保手術(shù)療效。需要注意顳極切除范圍和保護(hù)重要血管，避免重要功能損害。本組病例2后期EDH進(jìn)行性發(fā)展，出現(xiàn)典型臨床癥狀，采用類似的治療方案，取得了較好的治療效果，同時(shí)避免了植入異體材料的后期并發(fā)癥。王新生等對(duì)4例三角區(qū)腫瘤術(shù)后顳角腦積水患者，行內(nèi)鏡下三角區(qū)局部粘連造瘺松解，同時(shí)電凝該區(qū)脈絡(luò)叢，取得了良好效果，該術(shù)式無(wú)需植入分流管件和切除顳葉組織，最大限度保留正常結(jié)構(gòu)，但該術(shù)式技術(shù)要求較高，而且瘺口有再次粘連的可能。Krahenbuiihl等報(bào)道了4例顳角綜合征患者使用腦室鏡造瘺的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后2例顳角擴(kuò)張復(fù)發(fā)，另1例出現(xiàn)腦室感染。盡管存在粘連引起復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的顯著優(yōu)勢(shì)，而且無(wú)需植入異體材料