全民醫(yī)保資金管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)全民醫(yī)保資金的管理，確保醫(yī)保資金的安全、合理使用，提高醫(yī)保保障水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于全民醫(yī)保資金的籌集、使用、監(jiān)管等全過(guò)程管理。全民醫(yī)保涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)保制度下的資金。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保醫(yī)保資金管理活動(dòng)依法依規(guī)進(jìn)行，維護(hù)法律的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。2.安全性原則保障醫(yī)保資金的安全完整，防止資金被挪用、侵占、浪費(fèi)等情況發(fā)生，確保資金?？顚Ｓ谩?.合理性原則合理規(guī)劃醫(yī)保資金的使用，提高資金使用效率，確保資金用于符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。4.公開透明原則醫(yī)保資金管理過(guò)程應(yīng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督，確保資金使用情況可查詢、可追溯，保障參保人員的知情權(quán)。二、醫(yī)保資金籌集管理（一）參保登記與繳費(fèi)1.各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施參保登記工作，確保應(yīng)保盡保。參保人員應(yīng)按照規(guī)定如實(shí)提供個(gè)人信息，辦理參保登記手續(xù)。2.明確不同參保群體的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式。例如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳納，繳費(fèi)基數(shù)根據(jù)工資收入確定；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式籌集，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素合理確定。3.加強(qiáng)繳費(fèi)宣傳與指導(dǎo)，提高參保人員的繳費(fèi)意識(shí)，確保繳費(fèi)工作順利進(jìn)行。通過(guò)多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保政策和繳費(fèi)要求，提供便捷的繳費(fèi)方式，如線上繳費(fèi)平臺(tái)、銀行代扣等。（二）基金征繳管理1.建立健全基金征繳管理制度，明確各部門職責(zé)分工。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)按照規(guī)定征收醫(yī)保費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記、信息傳遞等工作，財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金專戶管理和資金撥付等工作。2.加強(qiáng)部門協(xié)作，實(shí)現(xiàn)信息共享。稅務(wù)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)建立定期溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)傳遞參保登記、繳費(fèi)信息等，確?；鹫骼U工作準(zhǔn)確無(wú)誤。3.對(duì)欠費(fèi)情況進(jìn)行跟蹤管理，督促欠費(fèi)單位和個(gè)人及時(shí)補(bǔ)繳欠費(fèi)。制定欠費(fèi)催繳措施，對(duì)欠費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)的單位和個(gè)人，可采取暫停醫(yī)保待遇等措施，直至補(bǔ)繳欠費(fèi)。（三）財(cái)政補(bǔ)助資金管理1.各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額安排醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，并納入財(cái)政預(yù)算管理。財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)根據(jù)醫(yī)保制度發(fā)展和保障需求，合理確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和增長(zhǎng)機(jī)制。2.加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金的審核與撥付管理。財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的參保人數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等數(shù)據(jù)，審核無(wú)誤后及時(shí)將補(bǔ)助資金撥付至醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。3.建立財(cái)政補(bǔ)助資金績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)資金使用效益進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)設(shè)定績(jī)效目標(biāo)、開展績(jī)效監(jiān)控和評(píng)價(jià)等工作，提高財(cái)政補(bǔ)助資金的使用效益，確保資金?？顚Ｓ?，達(dá)到預(yù)期保障效果。三、醫(yī)保資金使用管理（一）醫(yī)保基金支付范圍1.明確醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍，按照國(guó)家醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格限定醫(yī)?；鹬荒苡糜谥Ц斗弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，防止基金浪費(fèi)和不合理支出。2.建立醫(yī)?；鹬Ц俄?xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、臨床需求變化等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保基金支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保基金支付政策與醫(yī)療服務(wù)實(shí)際相適應(yīng)。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式。根據(jù)不同的服務(wù)類型和結(jié)算周期，可采取總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種結(jié)算方式，并結(jié)合實(shí)際情況合理確定結(jié)算參數(shù)和指標(biāo)。2.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算審核管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，核實(shí)費(fèi)用的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，督促其整改。3.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取有效措施防范醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸢踩?。（三）醫(yī)療救助資金使用1.明確醫(yī)療救助資金的救助對(duì)象、救助范圍和救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助對(duì)象包括特困人員、低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口等困難群體，救助范圍涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的自付費(fèi)用和部分符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。2.規(guī)范醫(yī)療救助資金的申請(qǐng)、審核和發(fā)放流程。救助對(duì)象應(yīng)按照規(guī)定提交申請(qǐng)材料，經(jīng)民政部門、醫(yī)保部門等審核確認(rèn)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用，或通過(guò)財(cái)政部門將救助資金發(fā)放至救助對(duì)象手中。3.加強(qiáng)醫(yī)療救助資金與醫(yī)?；鸬膮f(xié)同管理。建立信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷信息與醫(yī)療救助信息的互聯(lián)互通，提高救助效率，確保困難群眾及時(shí)獲得醫(yī)療救助。四、醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理（一）基金賬戶管理1.醫(yī)?；饝?yīng)納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定開設(shè)醫(yī)保基金財(cái)政專戶，確?；饘？顚Ｓ?，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人截留、擠占、挪用醫(yī)保基金。2.規(guī)范醫(yī)保基金銀行賬戶的開設(shè)、變更和撤銷等管理工作。嚴(yán)格按照銀行賬戶管理規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，確保賬戶安全。加強(qiáng)對(duì)銀行賬戶的日常監(jiān)督，定期核對(duì)賬戶余額和資金收支情況。（二）基金財(cái)務(wù)核算1.建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)核算制度，按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。明確會(huì)計(jì)科目設(shè)置、賬務(wù)處理流程和財(cái)務(wù)報(bào)表編制要求，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)信息化建設(shè)。利用信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化處理和實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高財(cái)務(wù)工作效率和管理水平。建立財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)與醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)保資金管理提供有力支持。（三）基金預(yù)決算管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定編制醫(yī)?；痤A(yù)算和決算報(bào)告。預(yù)算編制應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策、參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等因素，科學(xué)合理預(yù)測(cè)基金收支情況，確保預(yù)算的準(zhǔn)確性和可行性。2.加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行管理。嚴(yán)格按照預(yù)算安排使用醫(yī)?；?，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題。如遇特殊情況需要調(diào)整預(yù)算的，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)。3.建立醫(yī)?；饹Q算審核機(jī)制。財(cái)政部門和醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金決算報(bào)告的審核，確保決算數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，全面反映醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況。五、醫(yī)保資金監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金管理各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。設(shè)立專門的內(nèi)部監(jiān)督崗位或部門，配備專業(yè)人員，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保資金籌集、使用、財(cái)務(wù)核算等工作進(jìn)行日常監(jiān)督。2.定期開展內(nèi)部審計(jì)工作。對(duì)醫(yī)保資金管理情況進(jìn)行全面審計(jì)，檢查財(cái)務(wù)收支的合規(guī)性、資金使用的合理性、內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況等。對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出整改意見，督促相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改。（二）外部監(jiān)督1.加強(qiáng)財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門對(duì)醫(yī)保資金的監(jiān)督檢查。各部門應(yīng)按照職責(zé)分工，定期對(duì)醫(yī)保資金管理情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查或?qū)徲?jì)，確保醫(yī)保資金依法依規(guī)使用。2.接受社會(huì)監(jiān)督。建立健全醫(yī)保信息公開制度，通過(guò)政府網(wǎng)站、新聞媒體等渠道，及時(shí)向社會(huì)公開醫(yī)保資金收支、使用、管理等情況，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，對(duì)群眾反映的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。（三）基金風(fēng)險(xiǎn)管理1.建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。通過(guò)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)和分析，設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和閾值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如基金支出異常增長(zhǎng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為等。2.制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)情況，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行防范和化解。如加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、調(diào)整醫(yī)保政策、完善結(jié)算方式等，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。六、醫(yī)保資金信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，涵蓋參保登記、繳費(fèi)管理、費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)管理、監(jiān)督管理等各個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的集中管理和共享，提高醫(yī)保資金管理的信息化水平。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)。采取防火墻、加密技術(shù)、訪問(wèn)控制等安全措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。（二）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理1.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，規(guī)范數(shù)據(jù)采集、錄入、審核、存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)的管理。確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性，為醫(yī)保資金管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持。2.加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控和考核。定期對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的部門和崗位進(jìn)行督促整改，將數(shù)據(jù)質(zhì)量納入績(jī)效考核體系。（三）信息應(yīng)用與服務(wù)1.充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，開展數(shù)據(jù)分析和挖掘工作。通過(guò)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用、參保人員就醫(yī)行為等數(shù)據(jù)的分析，為醫(yī)保政策制定、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等提供決策依據(jù)。2.拓展醫(yī)保信息服務(wù)渠道。為參保人員提供