保險(xiǎn)理賠中心管理辦法總則目的為了規(guī)范保險(xiǎn)理賠中心的運(yùn)作，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，保障保險(xiǎn)合同雙方的合法權(quán)益，特制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于本公司保險(xiǎn)理賠中心的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，包括理賠案件的受理、調(diào)查、審核、賠付等環(huán)節(jié)?；驹瓌t1.依法合規(guī)原則：理賠工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保每一項(xiàng)理賠業(yè)務(wù)都在法律框架內(nèi)進(jìn)行。2.公正公平原則：對(duì)待每一位被保險(xiǎn)人，不論其身份、背景如何，都應(yīng)秉持公正公平的態(tài)度，依據(jù)保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行理賠判定。3.高效便民原則：優(yōu)化理賠流程，提高工作效率，盡可能減少被保險(xiǎn)人的理賠時(shí)間和成本，提供便捷的理賠服務(wù)。4.誠(chéng)實(shí)守信原則：理賠中心工作人員應(yīng)誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)履行告知義務(wù)，不得隱瞞、誤導(dǎo)或欺詐被保險(xiǎn)人。理賠中心組織架構(gòu)與職責(zé)組織架構(gòu)保險(xiǎn)理賠中心設(shè)經(jīng)理一名，副經(jīng)理若干名，下設(shè)受理部、調(diào)查部、審核部、賠付部等部門。各部門職責(zé)1.經(jīng)理職責(zé)全面負(fù)責(zé)理賠中心的日常管理工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。協(xié)調(diào)理賠中心與公司其他部門以及外部相關(guān)機(jī)構(gòu)的關(guān)系。審核重大理賠案件，對(duì)理賠工作中的重大問題進(jìn)行決策。定期向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)理賠工作情況，提出改進(jìn)建議。2.副經(jīng)理職責(zé)協(xié)助經(jīng)理開展工作，負(fù)責(zé)分管部門的日常管理。參與制定理賠政策和流程，確保其合理性和有效性。監(jiān)督分管部門的工作質(zhì)量和效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。協(xié)助經(jīng)理處理重大理賠案件，提供專業(yè)意見和支持。3.受理部職責(zé)負(fù)責(zé)接收被保險(xiǎn)人提交的理賠申請(qǐng)資料，進(jìn)行初步審核和登記。對(duì)資料不完整或不符合要求的，及時(shí)通知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充或更正。解答被保險(xiǎn)人關(guān)于理賠申請(qǐng)的咨詢，提供必要的指導(dǎo)。4.調(diào)查部職責(zé)對(duì)需要調(diào)查的理賠案件進(jìn)行深入調(diào)查，核實(shí)事故的真實(shí)性、原因、損失程度等情況。收集與理賠案件相關(guān)的證據(jù)材料，包括現(xiàn)場(chǎng)勘查記錄、證人證言、鑒定報(bào)告等。與外部調(diào)查機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、公安等相關(guān)部門保持溝通協(xié)作，獲取必要的信息支持。5.審核部職責(zé)根據(jù)保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)理賠案件進(jìn)行全面審核。審查理賠申請(qǐng)資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性，判斷是否符合賠付條件。對(duì)存在疑問的案件，與受理部、調(diào)查部溝通核實(shí)，必要時(shí)要求補(bǔ)充材料或重新調(diào)查。提出審核意見，確定賠付金額或拒賠決定。6.賠付部職責(zé)根據(jù)審核通過的理賠案件，辦理賠付手續(xù)，包括支付賠款、出具賠付通知書等。對(duì)已賠付案件進(jìn)行整理歸檔，建立理賠檔案。與財(cái)務(wù)部門協(xié)作，確保賠款及時(shí)、準(zhǔn)確支付到被保險(xiǎn)人賬戶。理賠流程理賠申請(qǐng)受理1.被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為事故發(fā)生之日起[X]日內(nèi)）向理賠中心提交理賠申請(qǐng)資料，包括保險(xiǎn)單、索賠申請(qǐng)書、事故證明、損失清單、醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)證明材料。2.受理部收到理賠申請(qǐng)后，對(duì)資料進(jìn)行初步審核。如資料齊全、符合要求，予以受理并登記；如資料不完整或不符合要求，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)一次性告知被保險(xiǎn)人需要補(bǔ)充或更正的內(nèi)容。案件調(diào)查1.對(duì)于需要調(diào)查的理賠案件，調(diào)查部應(yīng)在受理后的[X]個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)調(diào)查工作。2.調(diào)查方式包括但不限于現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問當(dāng)事人、查閱相關(guān)資料、委托外部調(diào)查機(jī)構(gòu)等。調(diào)查人員應(yīng)客觀、公正地收集證據(jù)，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)可靠。3.在調(diào)查過程中，如發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人存在故意隱瞞、欺詐等行為，應(yīng)及時(shí)終止調(diào)查，并將相關(guān)情況報(bào)告審核部。理賠審核1.審核部收到調(diào)查部提交的調(diào)查結(jié)果及理賠申請(qǐng)資料后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作。2.審核人員依據(jù)保險(xiǎn)合同條款、法律法規(guī)以及調(diào)查結(jié)果，對(duì)理賠案件進(jìn)行全面審查。重點(diǎn)審核事故的真實(shí)性、保險(xiǎn)責(zé)任范圍、損失程度、賠付金額等是否合理。3.對(duì)于復(fù)雜或存在爭(zhēng)議的理賠案件，審核部可組織相關(guān)部門進(jìn)行合議，必要時(shí)可咨詢公司內(nèi)部或外部專家意見，以確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。賠付決定1.根據(jù)審核結(jié)果，審核部在[X]個(gè)工作日內(nèi)作出賠付或拒賠決定。2.如審核通過，賠付部應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)辦理賠付手續(xù)，將賠款支付到被保險(xiǎn)人指定的銀行賬戶，并出具賠付通知書。3.如審核不通過，拒賠的理賠案件，賠付部應(yīng)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒賠通知書，說明拒賠理由。被保險(xiǎn)人如有異議，可在收到拒賠通知書之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)提出申訴，公司將進(jìn)行復(fù)查。理賠服務(wù)規(guī)范服務(wù)態(tài)度1.理賠中心工作人員應(yīng)熱情、耐心、周到地接待每一位被保險(xiǎn)人，使用文明禮貌用語，不得與被保險(xiǎn)人發(fā)生爭(zhēng)吵或沖突。2.對(duì)于被保險(xiǎn)人的疑問和訴求，應(yīng)及時(shí)給予回應(yīng)，不得推諉或拖延。服務(wù)效率1.嚴(yán)格按照規(guī)定的理賠時(shí)效辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)，確保在承諾的時(shí)間內(nèi)完成理賠流程。2.對(duì)于緊急理賠案件，應(yīng)開辟綠色通道，優(yōu)先處理，確保被保險(xiǎn)人能夠及時(shí)獲得賠款。服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)理賠服務(wù)進(jìn)行檢查和評(píng)估，收集被保險(xiǎn)人的意見和建議。2.對(duì)于服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的工作人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育、培訓(xùn)或相應(yīng)的處罰。理賠檔案管理檔案收集1.賠付部在辦理完每一筆理賠案件后，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)資料整理歸檔，包括理賠申請(qǐng)資料、調(diào)查材料、審核意見、賠付記錄等。2.確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，不得遺漏任何重要信息。檔案整理與分類1.按照理賠案件的類別、時(shí)間順序等進(jìn)行整理和分類，便于查閱和管理。2.建立電子檔案和紙質(zhì)檔案相結(jié)合的管理方式，電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。檔案保管與查閱1.設(shè)立專門的檔案保管場(chǎng)所，配備必要的保管設(shè)備，確保檔案的安全存放。2.嚴(yán)格檔案查閱制度，未經(jīng)授權(quán)人員不得查閱理賠檔案。因工作需要查閱檔案的，應(yīng)履行審批手續(xù)，并做好查閱記錄。檔案銷毀1.理賠檔案應(yīng)按照規(guī)定的保管期限進(jìn)行保管，保管期限屆滿后，經(jīng)審批可進(jìn)行銷毀。2.銷毀檔案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行銷毀程序，確保檔案信息不被泄露。理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1.定期對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括理賠案件數(shù)量、賠付金額、賠付率、理賠時(shí)效等指標(biāo)。2.確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為公司決策提供可靠依據(jù)。數(shù)據(jù)分析1.對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，找出理賠工作中存在的問題和規(guī)律，如高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域、理賠難點(diǎn)等。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，提出改進(jìn)理賠流程、優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控等方面的建議。培訓(xùn)與考核培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)理賠中心工作人員的崗位需求和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括保險(xiǎn)法律法規(guī)、保險(xiǎn)合同條款、理賠業(yè)務(wù)知識(shí)、服務(wù)規(guī)范、溝通技巧等方面。培訓(xùn)方式1.采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、在線學(xué)習(xí)、案例分析、模擬演練等多種方式相結(jié)合，提高培訓(xùn)效果。2.定期組織內(nèi)部培訓(xùn)交流活動(dòng)，分享理賠工作經(jīng)驗(yàn)和技巧?？己藱C(jī)制1.建立健全考核機(jī)制，對(duì)理賠中心工作人員的工作業(yè)績(jī)、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力等進(jìn)行全面考核。2