保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高診療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，促進(jìn)保險(xiǎn)診療行業(yè)健康發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國(guó)境內(nèi)依法設(shè)立并從事保險(xiǎn)診療服務(wù)的各類機(jī)構(gòu)，包括但不限于保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、保險(xiǎn)合作診所等?；驹瓌t保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)管理應(yīng)遵循合法合規(guī)、誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、科學(xué)管理的原則。診療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，秉持誠(chéng)實(shí)守信的經(jīng)營(yíng)理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的診療服務(wù)，并運(yùn)用科學(xué)的管理方法提升機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)水平。診療機(jī)構(gòu)設(shè)立與變更設(shè)立條件1.資質(zhì)要求具有合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，診療科目應(yīng)涵蓋與保險(xiǎn)診療相關(guān)的專業(yè)領(lǐng)域。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置、布局應(yīng)符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求。2.人員配備擁有一支具備相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等。醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并在相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域有一定年限的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。配備必要的管理人員，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)管理，管理人員應(yīng)具備相應(yīng)的管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。3.設(shè)施設(shè)備具備與診療服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，如診斷設(shè)備、治療設(shè)備、急救設(shè)備等，確保設(shè)備的性能良好、運(yùn)行正常，并定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)。擁有完善的信息管理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)患者信息、診療記錄、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)的電子化管理，保障信息安全和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。4.規(guī)章制度建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、人員培訓(xùn)制度、患者投訴處理制度等，確保機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)有章可循。制定診療規(guī)范和臨床路徑，明確各類疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法和流程，保證診療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。設(shè)立程序1.申請(qǐng)擬設(shè)立保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)的單位或個(gè)人，應(yīng)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)提交設(shè)立申請(qǐng)材料，申請(qǐng)材料應(yīng)包括申請(qǐng)書(shū)、可行性研究報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃同意書(shū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址報(bào)告、人員資質(zhì)證明、設(shè)施設(shè)備清單、規(guī)章制度等。申請(qǐng)材料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生健康行政部門(mén)的要求。2.受理與審核衛(wèi)生健康行政部門(mén)收到申請(qǐng)材料后，應(yīng)進(jìn)行受理審查。對(duì)符合受理?xiàng)l件的，予以受理，并出具受理通知書(shū)；對(duì)不符合受理?xiàng)l件的，不予受理，并書(shū)面說(shuō)明理由。受理后，衛(wèi)生健康行政部門(mén)應(yīng)組織專家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考察。專家應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置合理性、人員資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備、規(guī)章制度等方面進(jìn)行全面評(píng)估，提出審核意見(jiàn)。3.審批與發(fā)證衛(wèi)生健康行政部門(mén)根據(jù)專家審核意見(jiàn)和實(shí)地考察情況，作出審批決定。對(duì)符合設(shè)立條件的，予以批準(zhǔn)，并頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；對(duì)不符合設(shè)立條件的，不予批準(zhǔn)，并書(shū)面說(shuō)明理由。保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證后，應(yīng)按照規(guī)定向市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)辦理登記注冊(cè)手續(xù)，領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療服務(wù)。變更管理1.變更事項(xiàng)分類保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)的變更事項(xiàng)包括機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、地址、診療科目、床位（牙椅）數(shù)量等。其中，變更診療科目、床位（牙椅）數(shù)量等重大事項(xiàng)的，應(yīng)按照設(shè)立程序重新申請(qǐng)審批。2.變更程序保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)如需變更登記事項(xiàng)，應(yīng)向原登記機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。申請(qǐng)材料應(yīng)包括申請(qǐng)書(shū)、變更事項(xiàng)的證明文件等。登記機(jī)關(guān)收到申請(qǐng)材料后，應(yīng)進(jìn)行審核。對(duì)符合變更條件的，予以辦理變更登記手續(xù)；對(duì)不符合變更條件的，不予辦理，并書(shū)面說(shuō)明理由。診療服務(wù)管理診療規(guī)范執(zhí)行1.嚴(yán)格遵循診療指南保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家和行業(yè)制定的診療指南、臨床路徑開(kāi)展診療服務(wù)，確保醫(yī)療行為的科學(xué)性、規(guī)范性和合理性。醫(yī)師在診療過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，綜合分析病情后制定個(gè)性化的治療方案。2.規(guī)范醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)是診療過(guò)程的重要記錄，保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理。醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)，確保醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)療文書(shū)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的書(shū)寫(xiě)格式，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書(shū)。醫(yī)療質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制體系保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系，成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核評(píng)價(jià)辦法，并組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施。2.加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制加強(qiáng)診療服務(wù)過(guò)程中的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對(duì)門(mén)診掛號(hào)、就診、檢查、治療、取藥等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，確保患者就醫(yī)流程順暢。加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格執(zhí)行病房管理制度、護(hù)理規(guī)范和分級(jí)護(hù)理制度，保障患者住院期間的醫(yī)療安全和護(hù)理質(zhì)量。3.開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具和方法，查找影響醫(yī)療質(zhì)量的因素，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，不斷提高機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平。醫(yī)療安全管理1.建立安全管理制度保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高全體員工的醫(yī)療安全意識(shí)。制定醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，明確各類突發(fā)事件的應(yīng)急處置流程和責(zé)任分工，定期組織演練，確保在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對(duì)。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)診療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析和評(píng)估，并采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，確保開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)符合國(guó)家規(guī)定和機(jī)構(gòu)實(shí)際能力。加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械管理，確保藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量安全，防止因藥品、醫(yī)療器械問(wèn)題引發(fā)醫(yī)療安全事故。3.做好醫(yī)療糾紛處理建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門(mén)或崗位，負(fù)責(zé)接待患者投訴和處理醫(yī)療糾紛。及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，積極與患者溝通協(xié)商，依法維護(hù)患者合法權(quán)益，同時(shí)保護(hù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，查找原因，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，防止類似糾紛再次發(fā)生。人員管理人員資質(zhì)審核1.嚴(yán)格審查入職人員保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)在招聘工作人員時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審查其資質(zhì)證書(shū)和執(zhí)業(yè)經(jīng)歷。醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)；護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書(shū)；醫(yī)技人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)。同時(shí)，應(yīng)核實(shí)工作人員的工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)，確保其具備相應(yīng)的專業(yè)能力和工作經(jīng)驗(yàn)。2.定期復(fù)核人員資質(zhì)定期對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員的資質(zhì)進(jìn)行復(fù)核，確保其資質(zhì)證書(shū)的有效性和真實(shí)性。對(duì)資質(zhì)證書(shū)過(guò)期或不符合要求的人員，應(yīng)及時(shí)督促其辦理相關(guān)手續(xù)或調(diào)整工作崗位。人員培訓(xùn)與考核1.制定培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展需求和工作人員的崗位要求，制定年度人員培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋專業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)、職業(yè)道德教育、法律法規(guī)培訓(xùn)等內(nèi)容，確保工作人員能夠不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。2.組織培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展各類培訓(xùn)活動(dòng)，培訓(xùn)方式可采用內(nèi)部培訓(xùn)、外部培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等多種形式。內(nèi)部培訓(xùn)可由機(jī)構(gòu)內(nèi)的專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，外部培訓(xùn)可邀請(qǐng)行業(yè)專家、學(xué)者或?qū)I(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。鼓勵(lì)工作人員參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，拓寬視野，了解行業(yè)最新動(dòng)態(tài)和技術(shù)進(jìn)展。3.建立考核機(jī)制建立健全人員考核機(jī)制，對(duì)工作人員的培訓(xùn)效果和工作業(yè)績(jī)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、技能水平、工作態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等方面?？己私Y(jié)果應(yīng)與工作人員的薪酬待遇、晉升晉級(jí)等掛鉤，激勵(lì)工作人員積極參加培訓(xùn)，提高工作質(zhì)量。財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)制度建立1.健全財(cái)務(wù)管理制度保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全財(cái)務(wù)管理制度，明確財(cái)務(wù)管理職責(zé)和工作流程。財(cái)務(wù)管理制度應(yīng)包括財(cái)務(wù)預(yù)算管理、收入管理、成本管理、資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)分析與監(jiān)督等方面的內(nèi)容，確保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作規(guī)范、有序。2.規(guī)范財(cái)務(wù)核算按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。設(shè)置合理的會(huì)計(jì)科目，進(jìn)行明細(xì)核算，及時(shí)編制財(cái)務(wù)報(bào)表，為機(jī)構(gòu)的決策提供準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)信息。收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國(guó)家和地方物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取診療費(fèi)用，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在機(jī)構(gòu)顯著位置公示收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)，接受患者和社會(huì)監(jiān)督。2.規(guī)范收費(fèi)行為建立健全收費(fèi)管理制度，加強(qiáng)收費(fèi)環(huán)節(jié)的管理。收費(fèi)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的收費(fèi)流程進(jìn)行操作，使用合法有效的票據(jù)，確保收費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為。資金管理1.合理編制財(cái)務(wù)預(yù)算根據(jù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃和業(yè)務(wù)需求，合理編制年度財(cái)務(wù)預(yù)算。財(cái)務(wù)預(yù)算應(yīng)包括收入預(yù)算、成本預(yù)算、資金預(yù)算等內(nèi)容，確保預(yù)算的科學(xué)性和合理性。加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算的執(zhí)行和控制，定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整預(yù)算指標(biāo)，確保預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。2.加強(qiáng)資金管理加強(qiáng)資金收支管理，確保資金安全。合理安排資金使用，提高資金使用效率。嚴(yán)格執(zhí)行資金審批制度，大額資金支出應(yīng)經(jīng)過(guò)集體決策。加強(qiáng)對(duì)銀行賬戶的管理，定期核對(duì)銀行賬目，防范資金風(fēng)險(xiǎn)。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.構(gòu)建完善信息系統(tǒng)保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息、診療記錄、費(fèi)用結(jié)算、藥品管理、設(shè)備管理、人力資源管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、傳輸、處理、分析等功能，能夠滿足機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)管理的需要。2.確保信息系統(tǒng)安全加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取有效的安全防護(hù)措施，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。設(shè)置用戶權(quán)限管理，對(duì)不同崗位的工作人員授予相應(yīng)的系統(tǒng)操作權(quán)限，防止信息泄露和非法操作。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。信息數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)建立數(shù)據(jù)錄入和維護(hù)制度，確保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和及時(shí)更新。工作人員應(yīng)按照規(guī)定的操作流程錄入和維護(hù)患者信息、診療記錄、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)，不得隨意修改、刪除數(shù)據(jù)。加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)錄入和維護(hù)工作的審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析利用信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析功能，定期對(duì)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為機(jī)構(gòu)的決策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容可包括診療人次、病種分布、費(fèi)用構(gòu)成、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等方面，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)機(jī)構(gòu)管理水平的提升。監(jiān)督管理內(nèi)部監(jiān)督1.設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)保險(xiǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。內(nèi)部監(jiān)督部門(mén)應(yīng)獨(dú)立于其他業(yè)務(wù)部門(mén)，直接對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。2.開(kāi)展定期監(jiān)督檢查定期對(duì)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理等方面進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促整改。建立監(jiān)督檢查記錄檔案，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和整改情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。外部監(jiān)管1.接受衛(wèi)生健康行政部門(mén)監(jiān)管主動(dòng)接受