胸

外

科

8

區(qū)

2

9

床

尹秀麗，女，37歲，患者以“以“檢查發(fā)現(xiàn)食管腫物3月”為主訴于2012年4月6日家人陪伴入院入院診斷：食管平滑肌瘤2012年4月13日在全麻下行

“胸腔鏡輔助下食管平滑

肌瘤摘除術(shù)”。2012年4月18日出院一般資料2食管平滑肌瘤疾病概述輔助檢查處理原則護理病歷健康教育3食

道

解

剖

圖食方

，分

為道

是

一

個

長

約

2

5

厘

米

(

1

0

英

寸

)

的

管

狀

器

官

，

它

位

于

氣

管

的

正

后

連

接

著

咽

喉

與

胃

.

食

道

的

管

壁

可幾層

，

包

括

兩

個

肌

肉

層

.

當(dāng)

我

們吞咽

時

，

這

些肌

肉

收

縮

，

擠

壓

著

食

物

向

胃移

動

，

此

過

程

稱

為

蠕

動

.

食

道

通

常是扁

平

的

，

但

當(dāng)

食

物

通

過

時

，

就

變

得鼓起來口食道膈分隔胸腔與腹腔的一薄層肌肉4咽喉會厭

!在吞咽時關(guān)閉氣管人口的蓋狀軟骨橫截面胃疾病概述

食管平滑肌瘤(leiomyoma

of

esophagus)是起源于食管平滑肌的良性腫瘤，發(fā)生部位多見于食管中段，其次為下段，頸段罕見。臨床上大多數(shù)病變發(fā)生在壁間，其余可在腔內(nèi)，外膜下及少數(shù)呈彌漫型，使食管肌層呈廣泛瘤樣增生。食管良性腫瘤少見，約占所有食管腫瘤的0.5～0.8。因癥狀較輕或無癥狀，患者常不求醫(yī)，或為臨床醫(yī)師所忽視。近年由于X線及其它檢查技術(shù)進(jìn)步，

發(fā)現(xiàn)的病例才逐漸增多，其中90%為食管平滑肌

瘤。疾病概述5☆

食管平滑肌瘤起源于食管固有肌層，以縱行肌為主，絕大部分在食管壁內(nèi)，即粘膜外壁在型。個別凸入管腔內(nèi)呈息肉狀，有蒂與食管壁相連，這類病人也可能在嘔出時堵塞呼吸道引起窒息。腫瘤可發(fā)生于食管任何部位，以中段最多見，下段次之，上段最少，在頸段的極少，因頸段食管由隨意肌構(gòu)成，在腹段的也不多，不易區(qū)別來自食管或賁門肌層。腫瘤絕大部分為單發(fā)，多發(fā)的僅約2%~3%,

自

2

個至10多個不等，腫瘤大小不一，2～5cm

的最多見，切除標(biāo)本有小至0.5

cm×0.4cm×0.4cm,

大至

1

7cm×10cm×6

cm,以重量算最小的0.25g,

最重的有5000

g。病理生理6☆

腫瘤呈圓形、橢圓形，也有不規(guī)則形狀，如分葉型、螺旋形、生姜形、圍繞食管生長呈

馬蹄形的。食管平滑肌瘤病有多個腫瘤的可致整個食管壁增厚，腫瘤質(zhì)堅韌，多有完整的包膜，表面光滑。主要向腔外生長，生長緩慢，切面呈白色或帶黃色。組織切片見為分化良好的平滑肌細(xì)胞，長梭形，邊界清楚，瘤細(xì)胞呈

束狀或漩渦狀排列，其中混有一定數(shù)量的纖維組織，偶爾也可見神經(jīng)組織。病理生理7癥狀1、吞咽困難是最常見的臨床癥狀，其發(fā)展緩慢，

呈間歇性，多不嚴(yán)重，完全有別于食管惡性腫瘤引

起

的進(jìn)行性吞咽困難。病人從無吞咽困難至出現(xiàn)吞咽困難的間隔時間一般都很長。吞咽困難的嚴(yán)重程度與腫

瘤大小和部位無必然聯(lián)系，主要取決于腫瘤環(huán)繞食管

腔的程度。2、疼痛或不適表現(xiàn)為各種各樣的胸骨后、劍突

下或上腹部的疼痛或不適，包括上腹部隱痛和飽脹感，疼痛可向后背部或肩部放散，與飲食無關(guān)。病人常有的主訴為上腹部飽脹、壓迫感或者上腹部疼痛。臨床表現(xiàn)83、其他消化道癥狀包括食欲不振、反胃、噯氣、惡心

及嘔吐等。有的病人有胃灼熱感，可能與合并食管裂孔疝

有關(guān)。據(jù)Gray

等(1961年)報道，約1/2的病人有消瘦及體減輕現(xiàn)象。極個別的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下，可在局部胃黏膜表面形成瘍并引起出血，病人在臨床上主表現(xiàn)為反復(fù)嘔血4、

呼吸道癥狀有的食管平滑肌瘤病人偶有咳嗽、呼吸困難或哮喘等呼吸道癥狀，可能因誤吸、腫瘤壓迫氣管或巨大平滑肌瘤壓迫肺組織所致。臨床表現(xiàn)9☆

1.X線診斷(1)胸部X

線平片：向食管生長較大的平滑肌瘤頂出縱隔胸膜至肺野中，可以從胞部平片上見到軟組織陰影，8%～18%報告可見腫瘤陰影，約1

.8%的病例肌瘤影中可見鈣化斑。(2)食管鋇餐造影：食管鋇餐檢查是診斷本病的主要方法之一。2.

纖維食管鏡檢查大部分平滑肌瘤可經(jīng)過食管鋇餐診斷，加上纖維食管鏡(實際上常用纖維胃鏡)檢查，檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。實驗室檢查103.CT或MRI檢CT及磁共振(MRI)

檢查食管鋇餐及纖維食管鏡檢查后大部分診斷可以明確，少數(shù)病例，特別是中段

平滑肌瘤，有時與主動脈瘤、血管壓迫或畸形相混，行CT及MRI檢查有助于鑒別診斷。CT

還可以了解腫物向管外擴展的情況及準(zhǔn)確部位，有助于手術(shù)方案及切口的設(shè)計，B

超也能發(fā)現(xiàn)某些腫瘤。實驗室檢查11雖然平滑肌瘤無癥狀并且生長緩慢，但以后可以發(fā)生癥狀，故除極小的腫瘤，直徑在1～2cm

以下者，無任何

癥狀，或病人又老弱，心肺功能低下等身體條件不適手術(shù)

者外，一經(jīng)診斷均宜手術(shù)治療。手術(shù)效果滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)

罕見。手術(shù)方法與難易程度可根據(jù)腫瘤部位、大小、形狀、

黏膜固定、胃的累及程度及少數(shù)病例中與周圍組織粘連情

況而定。手術(shù)主要為黏膜外腫瘤摘除術(shù)。處理原則12手術(shù)方法①黏膜外腫瘤摘除加肌層修補術(shù)：該術(shù)式適用于瘤體較小、腫瘤與黏膜無粘連者，是公認(rèn)的理想術(shù)式，即進(jìn)胸后游離腫瘤所在部位的一段局部食管，再縱行剖開腫瘤處的食管肌層與腫瘤包膜，在黏膜外完整摘除腫瘤，之后間斷縫合肌層切口。②電視下胸腔鏡黏膜外腫瘤摘除術(shù)：對診斷明確的食

管平滑肌瘤，也可經(jīng)電視胸腔鏡摘除。適用于瘤體小、腫

瘤與黏膜無粘連且胸腔亦無粘連者。優(yōu)點為手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)操作有一定的難度處理原則13

③食管部分切除術(shù)：對腫瘤較大，呈環(huán)形生長并與食管黏膜有嚴(yán)重粘連者以及術(shù)中食管黏膜損傷較重、修補有

困難者，應(yīng)擴大切除范圍，施行食管部分切除術(shù)。腫瘤有惡變者，也需要施行食管部分切除術(shù)。

④胃食管部分切除術(shù)：巨大的食管平滑肌瘤常見于食管下段，并能延伸到賁門或胃，與胃黏膜形成嚴(yán)重粘連，局部胃黏膜有潰瘍，需行胃食管部分切除術(shù)。其主要手術(shù)適應(yīng)證為：A.

某些多發(fā)性食管平滑肌瘤或腫瘤發(fā)生惡變者。

×

B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者。C.腫瘤累及食管-胃結(jié)合部，施行單純黏膜外腫瘤摘除術(shù)有困難者。D.

腫瘤與食管黏膜形成致密粘連，無法從黏膜外分離并摘除腫瘤的病例。1415患者，尹秀麗，女，37歲，以“檢查發(fā)現(xiàn)食管腫物3月”為主訴入院。緣于入院3月前患兒因右上腹部疼痛不適，就診

于解放軍第九十五醫(yī)院，予藥物對癥支持治療后無明顯好轉(zhuǎn)。

9天前就診莆田市第一醫(yī)院復(fù)查胃鏡示：距門齒35cm,

見一隆

起，表面光滑，與周圍粘膜移行部不清。今為進(jìn)一步診治，就診我院，門診擬“食管平滑肌瘤”收治入院。簡要病史16護理病程患者，尹秀麗，女，37歲，以“檢查發(fā)現(xiàn)食管腫物3月”

為主訴入院。門診擬“食管平滑肌瘤”收治入院。入院

診斷：①食管胸下段占位性質(zhì)待查②萎縮性胃炎③十二指腸球部潰瘍。體檢：T:36.0℃,P:76次/分鐘，R:18

次/分鐘，血壓：122/78mmHg.

神志清楚，營養(yǎng)中等。遵醫(yī)

囑予以二級護理、補液，并予入院介紹、疾病相關(guān)知識

指導(dǎo)及各項檢查前指導(dǎo)，為患者進(jìn)行心理護理，緩解其

焦慮心情?；颊呓裆裰厩宄?，進(jìn)食差，睡眠良好，其他無特殊不適。

查體T:36.5℃,P:80次/分鐘，R:20次/分鐘，血壓：125/75mmHg。

遵醫(yī)囑予以繼續(xù)觀察病情、繼續(xù)完善相關(guān)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，如無手術(shù)禁忌，擇期手

術(shù)治療。20124-620124-1017患者神志清楚，昨晚睡眠良好，未進(jìn)食，今在全麻下行

“胸腔鏡輔助下食管平滑肌瘤摘除術(shù)”。術(shù)中診斷：食

管胸下段平滑肌瘤，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，遵醫(yī)囑

予以一級護理，給氧、心電監(jiān)護、制酸化痰、營養(yǎng)支持

等處理，切口敷料無滲血滲液，引流通暢，做好引流管

固定，繼續(xù)注意觀察生命征及切口引流情況?；颊呓裆裰厩宄?，查體T:36.5℃,P:82次/分鐘，R:20次/分鐘，血壓：120/76mmHg

。食管占位考慮

平滑肌瘤可能性大，需手術(shù)病理進(jìn)一步明確檢查，有手

術(shù)指征，各項檢查未見明顯手術(shù)禁忌，擬明日在全麻下

行“胸腔鏡輔助下食管平滑肌瘤摘除術(shù)”。給予術(shù)前備

皮、更衣、禁食、深咳嗽及心理指導(dǎo)等準(zhǔn)備。護理病程20124-1220124-1318術(shù)后第二天，患者神志清楚，生命征平穩(wěn)。切口敷料干

燥，手術(shù)切口無紅腫、流膿。各引流通暢，胸腔引流125ml,淡紅色；持續(xù)胃腸減壓220ml,

呈淡綠色。

訴胸腔置管處疼痛不適，其他情況可，遵醫(yī)囑改二級護

理，仍有咳嗽、咳痰，繼續(xù)指導(dǎo)多咳嗽咳痰，并予復(fù)查

血常規(guī)等檢查，了解血象。協(xié)助翻身拍背，并鼓勵床上—床邊活動。術(shù)后第一天，患者神志清楚，生命征平穩(wěn)。切口敷料干

燥，手術(shù)切口無紅腫、流膿。各引流通暢，胸腔引流100ml,淡紅色；持續(xù)胃腸減壓100ml,呈淡綠色。患者有咳嗽、咳痰，查體：T:36.5℃,P:80

次/分鐘，R:19

次/分鐘，血壓：

118/78mmHg

。查血示血象

稍高，考慮手術(shù)應(yīng)激，指導(dǎo)其多咳嗽、咳痰。白蛋白低，

遵囑予以輸液等營養(yǎng)支持，繼續(xù)密切觀察病情。護理病程20124-1420124-1519護理病程術(shù)后第三天，患者神志清楚，生命征平穩(wěn)。切口敷料干

燥，手術(shù)切口無紅腫、流膿。各引流通暢，胸腔引流100ml,淡紅色；持續(xù)胃腸減壓300ml,呈淡綠色。患者有咳嗽、咳痰，查體：T:36.1℃,P:75

次/分鐘，

R:19

次/分鐘，血壓：

120/75

mmHg

。生化檢查示

低蛋白、低鉀，遵醫(yī)囑予以輸液補鉀等處理，并指導(dǎo)其

多進(jìn)食含鉀高的食物，今行食管泛影葡胺造影，了解食

管粘膜情況，做好檢查前指導(dǎo)，鼓勵其多活動。患者神志清楚，生命征平穩(wěn)。切口敷料干燥，手術(shù)切

口無紅腫、流膿。各引流通暢，胸腔引流10ml,淡

紅色；持續(xù)胃腸減壓30ml,呈淡綠色。查體：T:36.8℃,P:82

次/分鐘，R:18

次/分鐘，血壓：128/75mmHg

。食管造影顯影良好。今拔除胸腔引流及胃腸減壓管，指導(dǎo)清淡飲食，多咳嗽。20124-1620124-1720患者神志清楚，

一般情況可，飲食及睡眠狀況良好，傷口愈合好，無其他特殊不適。遵囑予以今日辦理出院手續(xù)，給予患者出院指導(dǎo)，清淡飲食，勞逸結(jié)合，盡量不食用腌制、高鹽等食物，囑其定期復(fù)查。護理病程20124-1821P1

體液不足：與吞咽困難，水分?jǐn)z入不足有關(guān)護理目標(biāo)：患者能維持正常的體液平衡護理措施：1、評估患者體液不足的程度2、

按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)3、

記錄24小時出入水量，為補液提供有效的依據(jù)。4、

注意觀察病人皮膚、粘膜情況。5、

根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并進(jìn)行記錄。2012-4-10護理評價：患者的能夠維持正常的體液平衡護理計劃術(shù)

前2012-4-6222012-4-7P2

營養(yǎng)失調(diào)：與進(jìn)食量減少有關(guān)

術(shù)

前護理目標(biāo)：患者能維持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施：1、評估患者營養(yǎng)失調(diào)的程度2、

指導(dǎo)患者家屬為患者提供軟爛易吞咽的食物3、

為病人提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食

，少量多餐4、

為病人創(chuàng)造一個愉快的進(jìn)餐環(huán)境，盡量減少不良刺激。5、

必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)2012-4-11護理評價：患者能夠維持在最佳的營養(yǎng)狀態(tài)護理計劃23術(shù)

前2012-4-10P3

焦慮：與擔(dān)心手術(shù)后疾病的預(yù)后有關(guān)護理目標(biāo)：患