村衛(wèi)生室醫(yī)療調(diào)解協(xié)議書甲方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[詳細身份證號碼]住址：[具體住址]聯(lián)系電話：[具體電話號碼]乙方（村衛(wèi)生室）：名稱：[村衛(wèi)生室全稱]地址：[村衛(wèi)生室具體地址]負責人：[負責人姓名]聯(lián)系電話：[具體電話號碼]鑒于甲方在乙方村衛(wèi)生室接受醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方就醫(yī)療相關(guān)事宜產(chǎn)生爭議，現(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下調(diào)解協(xié)議：一、爭議事項概述甲方于[具體日期]前往乙方村衛(wèi)生室就診，診斷為[具體病癥]，乙方采取了[具體醫(yī)療措施，如用藥名稱、治療手段等]進行治療。治療過程中，甲方認為乙方的醫(yī)療行為存在[具體問題，如誤診、用藥不當?shù)萞，導致甲方出現(xiàn)了[具體不良后果，如病情加重、身體不適等]，雙方因此產(chǎn)生爭議。二、標的物或服務(wù)具體描述（一）乙方提供的醫(yī)療服務(wù)1.診斷服務(wù)：乙方村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員根據(jù)甲方的癥狀、體征及相關(guān)檢查（如有），對甲方的病情進行初步判斷和診斷。診斷過程遵循了村衛(wèi)生室的診療規(guī)范和操作流程，包括詢問病史、體格檢查等。2.治療服務(wù)：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方為甲方提供了相應(yīng)的治療服務(wù)，具體包括：藥物治療：使用了[詳細列出藥物名稱、劑量、用法、用藥時間等]，藥物來源合法合規(guī)，質(zhì)量符合相關(guān)標準。其他治療手段：如[具體治療手段，如針灸、理療等]，操作由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范進行。（二）甲方接受服務(wù)的情況甲方按照乙方的安排接受了上述醫(yī)療服務(wù)，并支付了相應(yīng)的醫(yī)療費用[具體金額]。在接受服務(wù)過程中，甲方積極配合乙方的治療，但在治療后出現(xiàn)了上述爭議事項中提及的不良后果。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)要求乙方對醫(yī)療行為進行詳細說明和解釋，了解治療方案的合理性和安全性。2.有權(quán)獲得與爭議事項相關(guān)的病歷、檢查報告等醫(yī)療資料。3.按照本協(xié)議的約定獲得相應(yīng)的賠償。義務(wù)1.如實向乙方提供與病情相關(guān)的真實信息，包括既往病史、過敏史等。2.遵守乙方村衛(wèi)生室的規(guī)章制度，配合乙方的治療安排。3.不得再就本次爭議事項以相同理由向乙方主張其他權(quán)利或要求額外賠償，但本協(xié)議另有約定的除外。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)要求甲方提供真實、準確的病情信息，以便進行準確的診斷和治療。2.對本協(xié)議的履行情況進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)甲方違反協(xié)議約定，有權(quán)采取相應(yīng)措施。義務(wù)1.按照醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)和診療規(guī)范，為甲方提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.向甲方如實說明醫(yī)療過程和治療方案，解答甲方的疑問。3.按照本協(xié)議的約定向甲方支付賠償款項。4.對甲方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密。四、賠償事項（一）賠償金額乙方同意向甲方支付一次性賠償款共計人民幣[大寫金額]元（小寫：[具體金額]元），該賠償款包括但不限于甲方因本次醫(yī)療爭議產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等所有費用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起[具體天數(shù)]個工作日內(nèi)，將上述賠償款以[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[具體銀行名稱]賬戶名稱：[開戶人姓名]賬號：[具體賬號]五、違約責任（一）甲方違約責任若甲方違反本協(xié)議約定，再就本次爭議事項以相同理由向乙方主張其他權(quán)利或要求額外賠償，甲方應(yīng)返還乙方已支付的全部賠償款，并按照賠償款金額的[具體百分比]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體百分比]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方按照賠償款金額的[具體百分比]支付違約金，同時承擔甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費等。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效與其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在協(xié)商過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未