結(jié)核病科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病例分析臨床資料患者，男性，46歲，因雙下肢疼痛無力1個月、加重伴右眼瞼下垂5天入院。患者于入院前1個月出現(xiàn)雙下肢疼痛無力，以左下肢為主，疼痛為間斷性刺痛，癥狀進行性加重。入院前5天出現(xiàn)視物雙影及右眼瞼下垂，就診于外院，行頭部MRI及腰椎MRI平掃均未見異常，為明確診斷，門診以“周圍神經(jīng)病”收入院。病程中無發(fā)熱、盜汗，無飲水嗆咳及吞咽困難，無雙上肢無力及感覺異常，近1月體重減輕約3公斤。發(fā)病1周前有發(fā)熱病史，體溫最高約40℃，有結(jié)核病患者接觸史（妻子因肺結(jié)核去世）。入院查體體溫36.5℃，血壓126/74mmHg，心、肺、腹未見異常，神清語明，右眼瞼下垂，右側(cè)曈孔直徑4.0mm，直間接對光反射遲鈍，左側(cè)曈孔直徑3.0mm，直間接對光反射靈敏，右眼內(nèi)收、上視受限，雙上肢肌力、肌張力、腱反射正常，右下肢肌力4級，左下肢肌力級，雙下肢肌張力減低，雙下肢腱反射消失，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛覺過敏。輔助檢查腦脊液常規(guī)（抗結(jié)核治療前）：微黃色，壓力200mmH20，蛋白3.09g/L，葡萄糖2.80mmol/L，氯116.4mmol/L，白細胞174×10^6/L，多核0.01，單核0.99。腦脊液常規(guī)（抗結(jié)核治療1周）：微黃色，壓力240mmH20，蛋白1.31g/L，葡萄糖4.36mmol/L，氯121.5mmol/L，白細胞51×10^6/L，多核0.01，單核0.99。血清結(jié)核感染T細胞斑點：陽性。肺部CT：右肺上葉鈣化灶。腰椎MRI平掃加增強：馬尾及終絲強化（見圖1）。T1及T2相上未見脊柱及馬尾終絲異常，增強相上可見箭頭所指出蛛網(wǎng)膜下腔及馬尾終絲強化肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查、血與腦脊液副腫瘤抗體、布氏桿菌檢驗、血與腦脊液結(jié)核抗體及腦脊液結(jié)核菌涂片檢查陰性。診治過程結(jié)合患者癥狀、體征，入院初考慮周圍神經(jīng)病可能性大，不除外吉蘭-巴雷綜合征，行腰穿及肌電圖檢查，腰穿結(jié)果提示蛋白明顯增高、細胞數(shù)中度增高及氯降低，結(jié)合患者結(jié)核病患者接觸史及肺上葉鈣化灶，不除外神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核。及時給予異煙肼、利福霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，并加用地塞米松治療，且進一步完善結(jié)核感染T細胞斑點、腰椎MRI平掃加增強檢查并治療后復(fù)查腰穿，肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?？沙庵車窠?jīng)病。經(jīng)抗結(jié)核及激素治療1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液常規(guī)指標好轉(zhuǎn)，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核診斷明確，結(jié)合腰椎MRI增強檢查馬尾及終絲強化，臨床診斷為結(jié)核性脊神經(jīng)根炎合并結(jié)核性腦膜炎。后患者轉(zhuǎn)入傳染病醫(yī)院行四聯(lián)抗結(jié)核治療2個月，出院后一直規(guī)律服用異煙肼及利福霉素，出院10個月后隨訪，患者肢體無力好轉(zhuǎn)、肢體疼痛消失，但易疲勞（行走50米后感覺乏力），復(fù)查腰穿提示壓力220mmH20，常規(guī)檢驗指標恢復(fù)正常。討論神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是肺外結(jié)核的常見形式，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，僅有個案報道可引起周圍神經(jīng)損害（表現(xiàn)為尺神經(jīng)結(jié)核瘤）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦膜、腦、脊髓、脊膜等部位）的纖維素滲出性炎癥，由于侵犯部位不同，臨床癥狀及體征缺乏特異性，可表現(xiàn)為腦膜刺激征、顱高壓征、抽搐、各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（腦神經(jīng)損害、錐體外系癥狀、偏癱、脊髓損害癥狀等）。對于疑似患者及時行腦脊液及神經(jīng)影像學(xué)檢查對診斷尤其必要，早期診斷及治療對改善預(yù)后有重大意義。結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核最常見的形式，主要臨床癥狀包括發(fā)熱、頭痛、惡心、體重減輕、頸項強直、腦神經(jīng)損害、意識狀態(tài)改變等，但疾病早期多表現(xiàn)為非特異性癥狀而缺乏典型的腦膜炎癥狀，腦脊液及神經(jīng)影像學(xué)檢查可協(xié)助診治。結(jié)核性腦膜炎典型的腦脊液改變?yōu)榱馨图毎麨橹鞯陌准毎龈?、蛋白增高、腦脊液糖與血糖比值小于0.5，目前認為MRI較CT檢查更有利于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要表現(xiàn)為軟腦膜及環(huán)池強化、腦積水、腦室旁腦梗死、結(jié)核瘤及結(jié)節(jié)狀膿腫等。結(jié)核病患者接觸史及體內(nèi)其他部位存在結(jié)核對診斷結(jié)核性腦膜炎可提供幫助，約90%的患者可伴有肺CT異常改變。該患者有肺結(jié)核患者接觸史且肺CT右肺上葉不除外陳舊性結(jié)核，對臨床上診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核提供證據(jù)。Pawan等人發(fā)現(xiàn)伴有腦神經(jīng)損害的結(jié)核性腦膜炎一般病情較重，多伴有發(fā)熱、頭痛及腦膜炎體征，而本例結(jié)核性腦膜炎僅表現(xiàn)為單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，缺乏發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征等典型腦膜炎表現(xiàn)，提示早期結(jié)核性腦膜炎可以以單獨腦神經(jīng)損害為首發(fā)表現(xiàn)。結(jié)核性脊神經(jīng)根炎結(jié)核性脊神經(jīng)根炎是被較少報道的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，常見的臨床癥狀為亞急性癱瘓（可表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元或下運動神經(jīng)元性癱瘓）、神經(jīng)根痛、膀胱括約肌功能障礙，也可表現(xiàn)為下肢腱反射減弱或增強、感覺異常等癥狀，腦脊液檢査與結(jié)核性腦膜炎相似，但一般蛋白明顯增高（可能由于腦脊液梗阻引起）。結(jié)核性脊神經(jīng)根炎主要由3種方式所致：(1)結(jié)核性腦膜炎下行感染；(2)原位性結(jié)核灶所致；(3)臨近的脊柱結(jié)核擴散。病例分析與診治目前認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核多起源于腦、脊髓、腦膜小的原位性結(jié)核灶，本病例以結(jié)核性脊神經(jīng)根炎起病，后出現(xiàn)腦膜炎的癥狀，且不合并脊柱結(jié)核，考慮其脊神經(jīng)根炎及腦膜炎均由原位結(jié)核病灶所致。影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷，主要表現(xiàn)為脊髓蛛網(wǎng)膜下腔形成空腔或閉塞、頸胸段脊髓變形、腰骶神經(jīng)根纏繞，核磁增強對病變發(fā)現(xiàn)更敏感，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根結(jié)節(jié)狀、線樣增強，通常脊髓蛛網(wǎng)膜下腔完全強化，本病例核磁平掃未見異常，而借助于核磁增強掃描診斷為脊神經(jīng)根炎。本病例表現(xiàn)為雙下肢遲緩性癱瘓伴套樣感覺異常，隨后出現(xiàn)不完全性動眼祌經(jīng)麻痹，其臨床表現(xiàn)類似周圍神經(jīng)病，而當(dāng)結(jié)核性脊神經(jīng)根炎合并腦膜炎時也可出現(xiàn)類似表現(xiàn)，值得臨床醫(yī)生注意和借鑒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核應(yīng)給予早期、聯(lián)合、全程、足量的抗結(jié)核治療，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療2個月，序貫應(yīng)用異煙肼、利福平二聯(lián)抗結(jié)核治療至少10個月，加用激素治療可改善患者預(yù)后，對結(jié)核性脊神經(jīng)根炎激素治療有明顯獲益。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核死亡率較高，治療時機、疾病嚴重程度、年齡等因素與預(yù)后相關(guān)，脊神經(jīng)根結(jié)核一般預(yù)后較差。本例患者及時給予四聯(lián)抗結(jié)核及激素治療，早期臨床癥狀及腦脊液改變改善明顯，后規(guī)律全程應(yīng)用抗結(jié)核藥物，隨訪患