衛(wèi)生信息病案管理辦法一、使用背景在當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展以及醫(yī)療服務(wù)的日益復(fù)雜，衛(wèi)生信息病案管理的重要性愈發(fā)凸顯。準確、規(guī)范、高效的病案管理不僅關(guān)乎患者醫(yī)療信息的完整性和安全性，更是醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量、進行科研教學(xué)以及醫(yī)保結(jié)算等工作的關(guān)鍵支撐。為了適應(yīng)新形勢下的行業(yè)需求，確保病案管理工作符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，特制定本管理辦法。二、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準依據(jù)1.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全。病案作為醫(yī)療服務(wù)過程的全面記錄，其管理質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量評估和持續(xù)改進。2.《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對電子病歷的創(chuàng)建、存儲、使用、傳輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)提出了詳細的規(guī)范和要求，確保電子病案信息的真實性、完整性、規(guī)范性和安全性。3.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》對醫(yī)療機構(gòu)病歷的書寫、保管、借閱、復(fù)印等方面做出了全面規(guī)定，為病案管理提供了基本遵循。三、管理辦法框架（一）總則1.目的規(guī)范衛(wèi)生信息病案管理工作流程，確保病案信息的準確、完整、安全和有效利用。提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療決策、科研教學(xué)、醫(yī)保結(jié)算等提供有力支持。2.適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生信息病案管理工作，包括紙質(zhì)病案和電子病案的管理。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保病案管理工作合法合規(guī)。質(zhì)量第一原則：把病案質(zhì)量放在首位，從病案的形成、收集、整理、歸檔到保管和利用，都要保證信息的準確性和完整性。安全保密原則：加強病案信息的安全管理，防止信息泄露、篡改和丟失，保護患者隱私。便捷高效原則：優(yōu)化病案管理流程，充分利用信息技術(shù)手段，提高工作效率，為醫(yī)療服務(wù)提供便捷支持。（二）病案管理職責(zé)分工1.醫(yī)院管理層職責(zé)負責(zé)制定病案管理工作的整體規(guī)劃和目標，明確各部門在病案管理中的職責(zé)和權(quán)限。提供必要的人力、物力和財力支持，保障病案管理工作的順利開展。定期對病案管理工作進行監(jiān)督檢查，對存在的問題及時提出整改要求。2.病案管理部門職責(zé)負責(zé)病案的統(tǒng)一收集、整理、編碼、存儲、保管和借閱等工作。制定病案管理制度和工作流程，并組織實施和監(jiān)督執(zhí)行。對病案質(zhì)量進行檢查和評估，提出改進意見和建議。負責(zé)病案信息的統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。參與醫(yī)院信息化建設(shè)，推動病案管理工作的信息化、智能化發(fā)展。3.臨床科室職責(zé)負責(zé)本科室病案的書寫、審核和整理工作，確保病案內(nèi)容真實、準確、完整、規(guī)范。按照規(guī)定的時間和要求，及時將本科室出院病案提交給病案管理部門。配合病案管理部門做好病案的質(zhì)量檢查、借閱和復(fù)印等工作。4.信息技術(shù)部門職責(zé)負責(zé)保障病案管理信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，提供技術(shù)支持和維護服務(wù)。協(xié)助病案管理部門進行信息化建設(shè)，優(yōu)化病案管理流程，提高工作效率。負責(zé)病案信息的安全防護，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。（三）病案書寫與質(zhì)量控制1.病案書寫要求臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認真書寫病案，確保病案內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病案書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病案應(yīng)當(dāng)按照電子病歷相關(guān)標準和規(guī)范進行書寫和存儲，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.病案質(zhì)量控制措施建立病案質(zhì)量三級質(zhì)控體系，即科室質(zhì)控醫(yī)師、病案管理部門質(zhì)控人員和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師負責(zé)對本科室出院病案進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給責(zé)任醫(yī)師進行修改。病案管理部門質(zhì)控人員定期對歸檔病案進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題進行記錄和反饋，并督促科室整改。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對病案質(zhì)量進行專項檢查和評估，對病案質(zhì)量不達標的科室進行通報批評，并提出改進措施。加強對臨床醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)師的書寫水平和質(zhì)量意識。定期組織病案書寫質(zhì)量評比活動，對優(yōu)秀病案進行表彰和獎勵。（四）病案收集與整理1.病案收集要求臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將完整的病案整理好并提交給病案管理部門。病案管理部門應(yīng)當(dāng)對收到的病案進行認真核對，確保病案資料齊全、完整。對于缺失或不完整的病案，病案管理部門應(yīng)當(dāng)及時與臨床科室溝通，要求其補充完善。2.病案整理流程病案管理部門收到病案后，首先對病案進行排序，按照病案首頁、住院志、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單的順序排列。對病案中的各種記錄進行檢查，確保記錄完整、準確，簽字蓋章齊全。去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，防止損壞存儲設(shè)備。將整理好的病案進行裝訂，確保病案牢固、整齊。（五）病案編碼與索引建立1.病案編碼要求病案管理部門應(yīng)當(dāng)按照國際疾病分類（ICD）標準，對病案進行編碼。編碼人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，具備扎實的編碼知識和技能。編碼人員在編碼過程中，應(yīng)當(dāng)認真閱讀病案內(nèi)容，準確選擇編碼，確保編碼的準確性和一致性。對于疑難病癥的編碼，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專家進行討論，確保編碼的科學(xué)性和合理性。2.索引建立方法建立病案索引是提高病案檢索效率的重要手段。病案索引應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、病案號、入院日期、出院日期、疾病診斷、手術(shù)名稱等內(nèi)容?？梢圆捎檬止に饕碗娮铀饕嘟Y(jié)合的方式，手工索引便于日常查閱，電子索引便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。定期對病案索引進行更新和維護，確保索引信息的準確性和完整性。（六）病案存儲與保管1.存儲方式選擇根據(jù)醫(yī)院實際情況，選擇合適的病案存儲方式?？梢圆捎眉堎|(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式，紙質(zhì)病案采用密集架存儲，電子病案采用磁盤陣列或磁帶庫存儲。存儲設(shè)備應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防磁等功能，確保病案信息的安全。2.保管期限規(guī)定按照國家相關(guān)規(guī)定，確定病案的保管期限。一般情況下，住院病案的保管期限為[X]年，門診病案的保管期限為[X]年。超過保管期限的病案，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進行銷毀處理。銷毀病案時，應(yīng)當(dāng)進行登記，確保銷毀過程可追溯。3.存儲環(huán)境要求病案存儲場所應(yīng)當(dāng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。定期對存儲設(shè)備進行檢查和維護，確保設(shè)備正常運行。（七）病案借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請表，經(jīng)所在科室負責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。病案借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)當(dāng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標記、污損。借閱人員歸還病案時，病案管理部門應(yīng)當(dāng)對病案進行檢查，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失，應(yīng)當(dāng)及時查明原因，并要求借閱人員賠償。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因需要復(fù)印病案的，應(yīng)當(dāng)填寫復(fù)印申請表，提供有效身份證件或證明材料，到病案管理部門辦理復(fù)印手續(xù)。病案管理部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容為申請人復(fù)印病案，并加蓋病案管理專用章。復(fù)印病案的收費應(yīng)當(dāng)按照物價部門核定的標準執(zhí)行。（八）病案統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計內(nèi)容與方法病案管理部門應(yīng)當(dāng)定期對病案信息進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括醫(yī)院出院人數(shù)、病種分布、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。采用科學(xué)的統(tǒng)計方法，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析、趨勢分析等，對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行深入分析，為醫(yī)院管理和決策提供依據(jù)。2.統(tǒng)計報表編制與上報按照衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理的要求，定期編制病案統(tǒng)計報表，并及時上報。統(tǒng)計報表應(yīng)當(dāng)內(nèi)容準確、數(shù)據(jù)可靠，報表格式應(yīng)當(dāng)規(guī)范統(tǒng)一。（九