醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理辦法一、引言醫(yī)保預(yù)付管理是醫(yī)院財務(wù)管理中的重要環(huán)節(jié)，它對于保障醫(yī)院資金流的穩(wěn)定、提高醫(yī)?；鹗褂眯室约按龠M(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保部門的良好合作都具有重要意義。隨著醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理面臨著新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。為了更好地適應(yīng)新形勢，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理工作，特制定本管理辦法。二、使用背景醫(yī)保預(yù)付是醫(yī)保部門為了保障參保人員的醫(yī)療待遇，同時加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，提前向醫(yī)院撥付一定金額的醫(yī)保基金。這一制度的實施，既有助于醫(yī)院合理安排資金，保障醫(yī)療服務(wù)的正常開展，又能促使醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。然而，在實際操作過程中，也出現(xiàn)了一些問題，如預(yù)付資金的核算不準(zhǔn)確、使用不規(guī)范、監(jiān)管不到位等。這些問題不僅影響了醫(yī)?；鸬陌踩矊︶t(yī)院的正常運(yùn)營產(chǎn)生了一定的干擾。因此，制定一套科學(xué)合理、嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理辦法十分必要。三、相關(guān)法律法規(guī)/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1.《中華人民共和國社會保險法》該法對醫(yī)保基金的籌集、使用、管理等方面做出了明確規(guī)定，是醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理的基本法律依據(jù)。2.《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則的通知》細(xì)則對醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的具體措施、違規(guī)行為的認(rèn)定與處理等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，為醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理提供了具體的操作指南。3.各地醫(yī)保部門制定的醫(yī)保預(yù)付管理相關(guān)政策文件這些文件結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，對醫(yī)保預(yù)付的具體流程、核算方法、監(jiān)管要求等進(jìn)行了細(xì)化和明確，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。四、管理辦法框架（一）管理原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保部門的相關(guān)政策規(guī)定，確保醫(yī)保預(yù)付管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確核算醫(yī)保預(yù)付資金，如實反映資金的收支情況，保證數(shù)據(jù)的真實性和可靠性。3.規(guī)范性原則規(guī)范醫(yī)保預(yù)付管理流程，明確各環(huán)節(jié)的職責(zé)和操作要求，確保管理工作有序進(jìn)行。4.效益性原則合理使用醫(yī)保預(yù)付資金，提高資金使用效率，保障醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的正常開展，同時控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。（二）組織管理1.成立醫(yī)保預(yù)付管理工作小組由醫(yī)院分管財務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括財務(wù)部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人等。工作小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理工作，制定工作計劃和措施，解決工作中出現(xiàn)的問題。2.明確各部門職責(zé)財務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保預(yù)付資金的核算、賬務(wù)處理和資金管理，定期與醫(yī)保部門核對賬目，提供財務(wù)報表和分析報告。醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，了解醫(yī)保預(yù)付政策和要求，審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，協(xié)助財務(wù)部門做好醫(yī)保預(yù)付資金的管理工作。醫(yī)務(wù)部門：負(fù)責(zé)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保監(jiān)管工作。（三）預(yù)付資金核算與管理1.核算方法根據(jù)醫(yī)保部門確定的預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院上年度醫(yī)保結(jié)算情況，合理計算本年度醫(yī)保預(yù)付金額。具體核算公式為：本年度醫(yī)保預(yù)付金額=上年度醫(yī)保實際結(jié)算金額×預(yù)付比例。預(yù)付比例由醫(yī)保部門根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況和醫(yī)院考核結(jié)果確定。2.資金管理設(shè)立醫(yī)保預(yù)付資金專用賬戶，專款專用，嚴(yán)禁挪用。按照財務(wù)制度規(guī)定，及時記錄醫(yī)保預(yù)付資金的收支情況，做到日清月結(jié)。定期對醫(yī)保預(yù)付資金的使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施加以解決。（四）醫(yī)保結(jié)算管理1.結(jié)算流程每月初，醫(yī)院醫(yī)保部門按照醫(yī)保部門的要求，整理上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，包括門診、住院費(fèi)用明細(xì)等，并提交給財務(wù)部門。財務(wù)部門對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，核對無誤后，按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間，辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。醫(yī)保部門及時跟蹤醫(yī)保結(jié)算進(jìn)度，與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，確保結(jié)算工作順利進(jìn)行。2.結(jié)算數(shù)據(jù)審核財務(wù)部門和醫(yī)保部門共同對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)是否合理、醫(yī)保報銷范圍是否準(zhǔn)確、費(fèi)用明細(xì)是否完整等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與臨床科室溝通核實，要求其限期整改。整改完成后，重新提交審核。（五）預(yù)付資金使用監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督財務(wù)部門定期對醫(yī)保預(yù)付資金的使用情況進(jìn)行自查，檢查資金是否?？顚Ｓ?、核算是否準(zhǔn)確、支出是否合規(guī)等。審計部門定期對醫(yī)保預(yù)付資金進(jìn)行審計，重點(diǎn)審查資金使用的真實性、合法性和效益性，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改意見。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，如實提供醫(yī)保預(yù)付資金的使用情況和相關(guān)資料。對于醫(yī)保部門提出的問題，及時整改落實，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。（六）考核與獎懲1.考核指標(biāo)醫(yī)保預(yù)付資金核算準(zhǔn)確率醫(yī)保結(jié)算及時率醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)完成情況醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率2.考核方式定期對醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入醫(yī)院年度績效考核體系。3.獎懲措施對于醫(yī)保預(yù)付管理工作成績突出的部門和個人，給予表彰和獎勵。對于醫(yī)保預(yù)付管理工作存在問題的部門和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、扣發(fā)績效獎金等處罰。對于違規(guī)行為嚴(yán)重的，按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。五、具體實施細(xì)則（一）預(yù)付資金核算與管理實施細(xì)則1.預(yù)付金額計算每年年初，財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門提供的上年度醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和本年度預(yù)付比例，計算本年度醫(yī)保預(yù)付金額，并報醫(yī)保預(yù)付管理工作小組審核。如遇醫(yī)保政策調(diào)整或醫(yī)院業(yè)務(wù)量發(fā)生較大變化等情況，及時與醫(yī)保部門溝通，重新計算預(yù)付金額。2.資金入賬與支出醫(yī)保預(yù)付資金到賬后，財務(wù)部門及時辦理入賬手續(xù)，確保資金準(zhǔn)確記錄到專用賬戶。醫(yī)保預(yù)付資金只能用于支付醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁用于其他用途。財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保結(jié)算情況，按照規(guī)定的審批流程，及時將預(yù)付資金支付給相關(guān)科室或供應(yīng)商。3.賬目核對與報表編制每月末，財務(wù)部門與醫(yī)保部門核對醫(yī)保預(yù)付資金的收支情況，確保賬目一致。財務(wù)部門定期編制醫(yī)保預(yù)付資金收支報表，報送醫(yī)保預(yù)付管理工作小組和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。報表內(nèi)容應(yīng)包括期初余額、本期收入、本期支出、期末余額等詳細(xì)信息，并對資金使用情況進(jìn)行簡要分析。（二）醫(yī)保結(jié)算管理實施細(xì)則1.數(shù)據(jù)整理與提交每月5日前，醫(yī)院醫(yī)保部門負(fù)責(zé)整理上月門診、住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、醫(yī)療服務(wù)項目、費(fèi)用明細(xì)等。數(shù)據(jù)應(yīng)確保準(zhǔn)確、完整，并按照醫(yī)保部門規(guī)定的格式進(jìn)行整理。醫(yī)保部門將整理好的數(shù)據(jù)提交給財務(wù)部門，同時提供數(shù)據(jù)清單和相關(guān)說明。2.數(shù)據(jù)審核財務(wù)部門收到醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)后，首先進(jìn)行初步審核，檢查數(shù)據(jù)的完整性和邏輯性。對于數(shù)據(jù)不完整或存在疑問的，及時與醫(yī)保部門溝通核實。財務(wù)部門和醫(yī)保部門共同對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)是否符合醫(yī)保政策規(guī)定、醫(yī)保報銷范圍是否準(zhǔn)確、費(fèi)用明細(xì)是否與醫(yī)囑一致等。審核過程中，如發(fā)現(xiàn)問題，及時與臨床科室聯(lián)系，要求其提供相關(guān)證明材料或進(jìn)行解釋說明。對于審核通過的數(shù)據(jù)，財務(wù)部門在數(shù)據(jù)清單上簽字確認(rèn)；對于審核不通過的數(shù)據(jù)，財務(wù)部門應(yīng)注明問題所在，并將數(shù)據(jù)退回醫(yī)保部門，要求其督促臨床科室進(jìn)行整改。整改完成后，重新提交審核。3.結(jié)算辦理財務(wù)部門在完成醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核后，按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時間，辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。結(jié)算方式包括線上結(jié)算和線下結(jié)算，具體方式由醫(yī)保部門確定。對于線上結(jié)算，財務(wù)部門通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，與醫(yī)保部門進(jìn)行實時結(jié)算。結(jié)算完成后，及時下載結(jié)算結(jié)果文件，并進(jìn)行核對。對于線下結(jié)算，財務(wù)部門按照醫(yī)保部門要求，準(zhǔn)備好相關(guān)結(jié)算資料，如結(jié)算報表、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)保報銷憑證等，在規(guī)定時間內(nèi)提交給醫(yī)保部門。醫(yī)保部門審核通過后，辦理結(jié)算手續(xù)，并將結(jié)算款項撥付給醫(yī)院。4.結(jié)算跟蹤與反饋醫(yī)保部門負(fù)責(zé)跟蹤醫(yī)保結(jié)算進(jìn)度，及時了解結(jié)算情況。對于結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題，如數(shù)據(jù)傳輸故障、醫(yī)保部門審核延遲等，及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，確保結(jié)算工作順利進(jìn)行。結(jié)算完成后，醫(yī)保部門及時將結(jié)算結(jié)果反饋給財務(wù)部門和相關(guān)臨床科室。對于結(jié)算金額與醫(yī)院預(yù)期不符的情況，醫(yī)保部門應(yīng)協(xié)助財務(wù)部門進(jìn)行分析，查找原因，并與醫(yī)保部門協(xié)商解決。（三）預(yù)付資金使用監(jiān)督實施細(xì)則1.內(nèi)部監(jiān)督檢查財務(wù)部門每月對醫(yī)保預(yù)付資金的使用情況進(jìn)行自查，檢查內(nèi)容包括資金收支是否合規(guī)、賬目記錄是否準(zhǔn)確、專用賬戶管理是否規(guī)范等。自查結(jié)束后，撰寫自查報告，報送醫(yī)保預(yù)付管理工作小組。審計部門每季度對醫(yī)保預(yù)付資金進(jìn)行審計，審計范圍包括資金使用的真實性、合法性和效益性。審計過程中，通過查閱賬目、憑證、報表等資料，實地走訪相關(guān)科室和供應(yīng)商，了解資金使用情況。審計結(jié)束后，出具審計報告，提出審計意見和建議。2.整改落實對于內(nèi)部監(jiān)督檢查和審計中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保預(yù)付管理工作小組及時組織相關(guān)部門進(jìn)行分析研究，制定整改措施，并明確整改責(zé)任人和整改期限。整改責(zé)任部門按照整改措施要求，認(rèn)真落實整改工作。整改完成后，向醫(yī)保預(yù)付管理工作小組提交整改報告，說明整改情況。醫(yī)保預(yù)付管理工作小組對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。對于整改不力的部門和個人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.外部監(jiān)督配合積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，主動提供醫(yī)保預(yù)付資金的使用情況、相關(guān)賬目資料和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等。對于醫(yī)保部門提出的問題，認(rèn)真對待，及時整改，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改情況反饋給醫(yī)保部門。建立與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期向醫(yī)保部門匯報醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理工作情況，聽取醫(yī)保部門的意見和建議。對于醫(yī)保部門關(guān)注的重點(diǎn)問題，及時研究解決措施，加強(qiáng)管理，確保醫(yī)保預(yù)付資金安全合理使用。（四）考核與獎懲實施細(xì)則1.考核指標(biāo)設(shè)定醫(yī)保預(yù)付資金核算準(zhǔn)確率=（核算正確的醫(yī)保預(yù)付金額/應(yīng)核算的醫(yī)保預(yù)付金額）×100%醫(yī)保結(jié)算及時率=（按時完成醫(yī)保結(jié)算的次數(shù)/應(yīng)結(jié)算的次數(shù)）×100%醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)完成情況：根據(jù)醫(yī)保部門下達(dá)的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，計算醫(yī)院實際醫(yī)療費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用增長率等指標(biāo)，考核醫(yī)院是否完成控制目標(biāo)。醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率=（醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生次數(shù)/醫(yī)保結(jié)算總次數(shù)）×100%2.考核周期與方式考核周期為每季度一次。每季度末，由醫(yī)保預(yù)付管理工作小組負(fù)責(zé)組織對各部門的醫(yī)保預(yù)付管理工作進(jìn)行考核。考核方式采用定量考核與定性考核相結(jié)合的方式。定量考核主要依據(jù)各項考核指標(biāo)的數(shù)據(jù)進(jìn)行評分；定性考核主要通過查閱相關(guān)資料、實地檢查、聽取匯報等方式，對各部門的工作態(tài)度、工作質(zhì)量、協(xié)作配合等方面進(jìn)行評價。3.獎懲標(biāo)準(zhǔn)制定對于醫(yī)保預(yù)付管理工作成績突出的部門和個人，給予以下獎勵：部門：頒發(fā)“醫(yī)保預(yù)付管理先進(jìn)部門”榮譽(yù)稱號，并給予一定金額的獎金獎勵。個人：頒發(fā)“醫(yī)保預(yù)付管理先進(jìn)個人”榮譽(yù)證書，并給予一定金額的獎金獎勵。同時，在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行表彰宣傳，作為評優(yōu)評先、晉升晉級的重要依據(jù)。對于醫(yī)保預(yù)付管理工作存在問題的部門和個人，視情節(jié)輕重給予以下處罰：對于醫(yī)保預(yù)付資金核算準(zhǔn)確率低于95%、醫(yī)保結(jié)算及時率低于90%、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)未完成或醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率較高的部門，給予通報批評，并扣發(fā)部門負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任人當(dāng)季績效獎金的20%50%。對于因工作失誤導(dǎo)致醫(yī)保預(yù)付資金損失或發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為的個人，除扣發(fā)當(dāng)季績效獎金外，視情節(jié)輕重給予警告、記過、降職等處分；對于造成重大經(jīng)濟(jì)損失或惡劣影響的，依法依規(guī)追究其法律責(zé)任。4.結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果納入醫(yī)院年度績效考核體系，與各部門和個人的年度績效獎金掛鉤。年度考核成績優(yōu)秀的部門和個人，在年度評優(yōu)評先、績效獎金分配等方面給予優(yōu)先考慮。根據(jù)考核結(jié)果，分析醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付管理工作中存