昆明醫(yī)療互助管理辦法一、總則（一）目的為了規(guī)范昆明醫(yī)療互助活動，保障互助會員的合法權(quán)益，提高互助保障水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合昆明市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于昆明市行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療互助的單位及其會員。（三）基本原則1.自愿參與原則：單位及其員工自愿參加醫(yī)療互助活動，任何組織和個人不得強(qiáng)迫。2.互助共濟(jì)原則：會員之間通過互助互濟(jì)，共同承擔(dān)醫(yī)療費用風(fēng)險，減輕患病會員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3.民主管理原則：醫(yī)療互助活動在會員大會或會員代表大會的監(jiān)督下進(jìn)行民主管理，保障會員的知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)。4.依法合規(guī)原則：醫(yī)療互助活動嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，規(guī)范運作，確保互助資金的安全和有效使用。二、互助組織（一）組織架構(gòu)1.會員大會或會員代表大會：是醫(yī)療互助組織的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審議和批準(zhǔn)互助章程、工作計劃、財務(wù)預(yù)決算等重大事項。2.理事會：由會員大會或會員代表大會選舉產(chǎn)生，負(fù)責(zé)執(zhí)行會員大會或會員代表大會的決議，領(lǐng)導(dǎo)和管理醫(yī)療互助活動的日常工作。3.監(jiān)事會：由會員大會或會員代表大會選舉產(chǎn)生，負(fù)責(zé)監(jiān)督理事會的工作，確保互助活動依法合規(guī)進(jìn)行。（二）職責(zé)分工1.會員大會或會員代表大會職責(zé)制定和修改互助章程；選舉和罷免理事會、監(jiān)事會成員；審議和批準(zhǔn)理事會工作報告、監(jiān)事會工作報告；審議和批準(zhǔn)互助資金的籌集、使用和管理情況；決定其他重大事項。2.理事會職責(zé)執(zhí)行會員大會或會員代表大會的決議；制定互助活動的工作計劃和實施方案；組織開展互助活動的日常工作，包括會員登記、互助金收繳、審核報銷等；管理互助資金，定期向會員大會或會員代表大會報告資金使用情況；負(fù)責(zé)與相關(guān)部門和單位的溝通協(xié)調(diào)；決定其他有關(guān)互助活動的重要事項。3.監(jiān)事會職責(zé)監(jiān)督理事會執(zhí)行會員大會或會員代表大會決議的情況；檢查互助資金的籌集、使用和管理情況；監(jiān)督互助活動的財務(wù)收支情況，審查財務(wù)報表；對理事會成員的工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議；受理會員對互助活動的投訴和舉報，維護(hù)會員的合法權(quán)益。三、互助會員（一）會員資格1.凡昆明市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體及其在職員工，均可自愿申請加入醫(yī)療互助組織，成為會員。2.新成立的單位，自成立之日起30日內(nèi)，可申請參加醫(yī)療互助活動。（二）會員權(quán)利1.享有選舉權(quán)、被選舉權(quán)和表決權(quán)；2.按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療互助待遇；3.對互助活動的工作提出意見和建議；4.監(jiān)督互助資金的使用和管理；5.查閱互助活動的有關(guān)文件、資料和賬目；6.會員大會或會員代表大會規(guī)定的其他權(quán)利。（三）會員義務(wù)1.遵守互助章程和各項規(guī)章制度；2.按時足額繳納互助金；3.如實提供個人信息和醫(yī)療費用報銷憑證；4.積極參與互助活動的各項工作；5.會員大會或會員代表大會規(guī)定的其他義務(wù)。四、互助資金（一）資金來源1.會員繳納的互助金；2.社會捐贈；3.利息收入；4.其他合法收入。（二）資金管理1.互助資金實行獨立核算、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得挪用、侵占。2.設(shè)立互助資金專用賬戶，由理事會委托具有資質(zhì)的金融機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。3.建立健全互助資金財務(wù)管理制度，定期編制財務(wù)報表，接受會員大會或會員代表大會和監(jiān)事會的監(jiān)督。（三）資金使用1.互助資金主要用于會員患病后的醫(yī)療費用補(bǔ)助。2.制定明確的醫(yī)療費用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和范圍，根據(jù)會員的實際醫(yī)療費用支出情況，按照規(guī)定的比例給予補(bǔ)助。3.嚴(yán)格審核會員的醫(yī)療費用報銷申請，確保補(bǔ)助資金的合理使用。五、互助待遇（一）補(bǔ)助范圍1.會員因疾病或意外事故發(fā)生的住院醫(yī)療費用、門診特殊病醫(yī)療費用。2.符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)會員的醫(yī)療費用支出情況，設(shè)定不同的補(bǔ)助檔次，按照一定比例給予補(bǔ)助。例如，醫(yī)療費用在[X]元以下的，補(bǔ)助[X]%；醫(yī)療費用在[X]元至[X]元之間的，補(bǔ)助[X]%；以此類推。2.對于重大疾病或高額醫(yī)療費用，可適當(dāng)提高補(bǔ)助比例。（三）補(bǔ)助申請與審核1.會員在醫(yī)療費用發(fā)生后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（如出院后[X]日內(nèi)）向互助組織提出補(bǔ)助申請，并提交相關(guān)證明材料，包括醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、醫(yī)保報銷憑證等。2.互助組織收到申請后，對提交的材料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括材料的真實性、完整性以及是否符合補(bǔ)助范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.審核通過后，按照規(guī)定的程序和時間給予會員補(bǔ)助。六、報銷流程（一）申請會員在符合報銷條件的醫(yī)療費用發(fā)生后，需在規(guī)定時間內(nèi)（一般為出院后[X]個工作日內(nèi)），向所在單位的互助管理部門提交報銷申請。申請時需填寫報銷申請表，并附上以下材料：1.醫(yī)院出具的診斷證明、出院小結(jié)等醫(yī)療文件；2.醫(yī)療費用發(fā)票原件；3.費用明細(xì)清單；4.醫(yī)保報銷憑證（如有）；5.會員本人身份證復(fù)印件；6.其他相關(guān)證明材料。（二）初審所在單位的互助管理部門收到會員的報銷申請后，對提交的材料進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括材料的完整性、真實性以及是否符合互助報銷的基本條件。初審合格后，在報銷申請表上簽署意見，并將申請材料及初審意見一并報送至醫(yī)療互助組織的審核部門。（三）審核醫(yī)療互助組織的審核部門收到申請材料后，進(jìn)行詳細(xì)審核。審核人員將對照互助管理辦法的規(guī)定，對醫(yī)療費用的發(fā)生情況、補(bǔ)助范圍、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行逐一核實。對于存在疑問的材料，審核人員有權(quán)要求會員或所在單位補(bǔ)充提供相關(guān)證明材料，或進(jìn)行實地調(diào)查核實。審核通過后，在報銷申請表上簽署審核意見。（四）公示審核通過的報銷申請將在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示，公示期一般為[X]個工作日。公示期間，接受會員及社會各界的監(jiān)督。如對公示內(nèi)容有異議，可向醫(yī)療互助組織提出申訴，組織將進(jìn)行調(diào)查核實，并及時反饋處理結(jié)果。（五）報銷支付公示無異議后，醫(yī)療互助組織按照規(guī)定的程序?qū)⒀a(bǔ)助款項支付至?xí)T指定的銀行賬戶。支付時間一般為公示結(jié)束后的[X]個工作日內(nèi)。如遇特殊情況需要延期支付的，將及時通知會員并說明原因。七、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.監(jiān)事會定期對互助活動的各項工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點檢查互助資金的籌集、使用和管理情況，以及互助待遇的審核與支付情況。2.建立健全內(nèi)部審計制度，定期對互助組織的財務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動等進(jìn)行審計，確?；ブ顒拥囊?guī)范運作。（二）社會監(jiān)督1.設(shè)立舉報電話、郵箱等舉報渠道，接受會員和社會公眾的監(jiān)督舉報。對舉報事項及時進(jìn)行調(diào)查核實，并將處理結(jié)果反饋給舉報人。2.定期向社會公布互助活動的開展情況、互助資金的收支情況等信息，接受社會監(jiān)督。（三）違規(guī)處理1.對違反本辦法規(guī)定的單位和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、責(zé)令改正等處理措施。2.對挪用、侵占互助資金等嚴(yán)重違規(guī)行為，依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。八、信息管理（一）會員信息管理1.建立會員信息數(shù)據(jù)庫，對會員的基本信息、繳費情況、醫(yī)療費用報銷情況等進(jìn)行全面記錄和管理。2.定期更新會員信息，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）互助資金信息管理1.對互助資金的籌集、使用、管理等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，建立資金臺賬。2.定期編制互助資金財務(wù)報表，向會員大會或會員代表大會報告資金收支