骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告一例關節(jié)鏡下治療肩胛下肌腱鈣化性肌腱炎病例分析肩袖鈣化性肌腱炎是指肩袖內的鈣化物沉積引起肩關節(jié)疼痛及活動受限等癥狀的臨床病癥，是引起肩關節(jié)疼痛的常見原因。據(jù)報道其發(fā)病率在2．7%至22%，發(fā)病年齡多為30～50歲，女性多見。肩袖鈣化性肌腱炎以累及岡上肌為多見，極少見于肩胛下肌。其致病原因尚未明確，爭議較大，有文獻報道致病為組織缺氧所致。其典型的臨床癥狀表現(xiàn)為肩部劇烈疼痛，肩關節(jié)活動受限。根據(jù)鈣化灶的組織學變化，可將鈣化性肌腱炎分為四期，即（1）鈣化前期；（2）鈣化物形成期；（3）鈣化物重吸收期；（4）修復期。肩袖鈣化性肌腱炎具有自限性，大多數(shù)的患者通過保守治療癥狀即可達到明顯緩解。然而當保守治療效果不佳而患者臨床癥狀較重影響其日常生活時，手術治療尤其是關節(jié)鏡下手術治療是一種切實可行的治療方案。目前大多數(shù)文獻報道都僅涉及肩上肌腱鈣化的關節(jié)鏡下治療，作者在本文中將報道1例全關節(jié)鏡下治療的肩胛下肌腱鈣化性肌腱炎。臨床資料女性，60歲，主訴右肩部疼痛伴活動受限兩周余。查體肩關節(jié)前方、肩峰下壓痛。肩關節(jié)前屈80°，外旋30°，內旋僅能觸及同側骶骨。Neer、Hawkins撞擊征陰性，倒瓶試驗陰性。Lift-off試驗無法進行，壓腹試驗及Bearhug試驗陽性。右肩關節(jié)X線提示右肱骨頭內高密度影（圖1），右肩關節(jié)磁共振進一步證明了X線的發(fā)現(xiàn)，并且清楚的顯示了鈣化灶的位置及大?。▓D2）。門診連續(xù)兩周給予患者非甾體類抗炎藥物止痛和局部熱敷治療，患者主訴右肩關節(jié)疼痛較前緩解，但關節(jié)活動度仍無明顯改善且伴關節(jié)被動活動時疼痛癥狀加重，嚴重影響患者日常生活及工作，入院要求手術治療?；颊卟捎萌砺樽?，左側臥位，患肢行外展45°，前屈20°位吊臂懸掛，并給予5kg重量持續(xù)牽引。術前，常規(guī)用記號筆標記喙突、肩峰、手術入口和鈣化灶大致位置。手術開始后，首先建立肩關節(jié)后側入路，探查盂肱關節(jié)，發(fā)現(xiàn)在內旋患肢的情況下仍然無法探查到鈣化灶。接著建立肩峰下間隙入路，探查見肩峰下骨質增生伴滑膜增厚，建立肩峰下外側操作通道，打磨刀頭行肩峰成形，刨削刀頭清理肩峰下滑膜，使肩峰下視野清晰，轉移鏡頭至肩峰下外入路，確認肩關節(jié)內各個解剖結構，進一步轉移鏡頭至三角肌和肩胛下肌間隙，配合內旋患肢，可以探及肩胛下肌局部草莓樣改變，配合硬膜外穿刺針試探性穿刺，可見牙膏樣內容物（圖3）。肩峰前外側角內側行5mm小切口，建立關節(jié)鏡操作通道，鈣化灶牙膏樣內容物由于探針撓刮和關節(jié)鏡的灌洗作用自行流出（圖4），剩余鈣化灶使用刨削器進行清理，出血點用等離子低溫射頻止血，探針探查見肩胛下肌肌腱連續(xù)、肩袖完整。撤除關節(jié)鏡器械并縫合手術切口（圖5）。術后患肢肩關節(jié)X線及磁共振證實鈣化灶已完全切除（圖6）。術后患肢腋下夾枕固定患肢于外展位，并于術后1d開始被動外旋鍛煉，程度以不引起疼痛為限。術后2周去除腋下夾枕，并且開始囑患者主動鍛煉上舉及外展。術后6個月，患者患肢肩關節(jié)上舉100°，外旋60°，內旋觸及第7胸椎棘突，能夠完成日常生活自理及辦公室常規(guī)工作。討論鈣化性肌腱炎是引起肩關節(jié)疼痛及活動受限的常見原因，也是導致肩峰撞擊綜合征或者肩袖損傷的常見誘因之一，尤多見于肩上肌腱。其病因至今仍然有爭議，Uhthoff等認為鈣化物的形成與細胞所處的微環(huán)境有關，現(xiàn)階段較為廣泛接受的致病原因為組織缺氧。肩胛下肌腱鈣化性肌腱炎在文獻中的報道并不多，可能和現(xiàn)階段臨床醫(yī)生對其認識還不夠深入有關。其診斷是在臨床癥狀的基礎上結合肩關節(jié)X線及磁共振做出的，需要與肱骨小結節(jié)骨折相鑒別。肩關節(jié)鏡下探及“草莓斑”病變及病灶內的牙膏樣內容物是確診的重要手段。其治療方法大致可以分為兩類，即保守治療及手術治療。保守治療包括非甾體類抗炎藥物治療，超聲引導下針刺治療，體外沖擊波治療及物理治療等。手術治療可以分為開放手術或者關節(jié)鏡下手術治療。手術治療僅在保守治療療效不佳時才采用。開放手術由于創(chuàng)傷較大及影響術后患肢功能的恢復，目前已不作為首選治療方案。關節(jié)鏡下治療由于手術創(chuàng)傷小，術后患肢功能恢復快，是手術治療的優(yōu)先選擇方案。本例患者在保守治療效果不佳的情況下，筆者選用關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的方案，取得了不錯的效果。目前有關全關節(jié)鏡下清除肩胛下肌鈣化灶的文獻并不多，在狹窄的肩關節(jié)間隙內經關節(jié)鏡下確認并切除病灶是非常具有挑戰(zhàn)性的。在本例手術中，傳統(tǒng)盂肱關節(jié)后入路配合患肢內旋仍然無法探及“草莓斑”病灶，只有在肩峰下間隙，配合肩峰下外側入路可以探及病灶，結合硬膜外穿刺針定位后清除病灶。病灶內容物由于探針撓刮作用和關節(jié)鏡的灌洗作用自行流出，剩余的病灶需用刨削器行小心清除，盡可能的完整清除病灶，避免術后患者殘留肩關節(jié)癥狀，但同時也要避免過多的切除病灶周圍正常組織造成肩袖缺損。本例由于鈣化灶內容物為牙膏樣質軟物質，清除并沒有太大困難。Arrogni等報道的病例中由于切除的病灶較大且質地堅硬，術中造成了肩胛下肌肌腱缺損，從而不得不行帶線鉚釘固定肩胛下肌腱術。國內姜春巖等認為術中切除鈣化灶后如果造成滑囊面肩袖缺損寬度大于1.5CM，厚度超過肩袖本身二分之一應常規(guī)行肩袖修補術，但對于盂肱關節(jié)內的肩胛下肌并沒有詳細描述，作者認為肩胛下肌腱缺損未超過二分之一，則不必行修補術。對于術中是否常規(guī)行肩峰成形術目前學術界仍然沒有統(tǒng)一的意見。有學者認為在術中是否進行肩峰下成型術，對患者預后無影響，因此不主張行術中肩峰下成型術，而另外一些學者持不同觀點。作者認為，引起患者肩關節(jié)的疼痛的原因是多源性的，是否進行肩峰成形術需依據(jù)術中探查結果來確定，如果術中探查見肩峰下骨質及肩峰下滑囊增生，則應行肩峰成型及滑膜清理術，反之則不必行成型術。術中探查盂肱關節(jié)是一個影響術預后的重要因素。曾有文獻報道相比于單純探查肩峰下滑囊面，術中探查盂肱關節(jié)會造成患者術后疼痛加重及恢復期延長。本例患者根據(jù)術前的肩關節(jié)X線及磁共振可以推測鈣化灶的位置位于肩胛下肌腱的上部和深部，根據(jù)以往的解剖學基礎，該部位是位于盂肱關節(jié)內的。因此本例術中行盂肱關節(jié)內探查，但在盂肱關節(jié)內并未探及病灶。盡管本例術中探查盂肱關節(jié)，術后并未觀察到鈣化灶切除不完全、繼發(fā)性肩關節(jié)僵硬等