長護險參保人員管理制度一、總則（一）目的為加強長護險參保人員管理，規(guī)范服務行為，提高服務質量，保障參保人員合法權益，根據(jù)國家及地方關于長期護理保險的相關法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合本地區(qū)實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)參加長期護理保險的所有人員，包括居家護理、社區(qū)護理和機構護理的參保對象。（三）基本原則1.以人為本原則：以參保人員需求為導向，提供優(yōu)質、高效、便捷的護理服務，保障參保人員生活質量。2.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家及地方有關長護險的法律法規(guī)、政策標準，規(guī)范管理服務行為。3.公平公正原則：對所有參保人員一視同仁，公平對待，確保待遇享受公平公正。4.動態(tài)管理原則：根據(jù)參保人員實際情況和護理需求變化，及時調(diào)整管理服務措施。二、參保登記與變更（一）參保登記1.新參保人員應在規(guī)定時間內(nèi)，持有效身份證件、戶口本等相關材料，到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構辦理長護險參保登記手續(xù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構對參保人員提交的材料進行審核，審核通過后予以登記，并發(fā)放參保憑證。（二）參保信息變更1.參保人員基本信息（如姓名、身份證號、聯(lián)系方式等）發(fā)生變更時，應及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)，提交相關證明材料。2.參保人員護理服務方式（居家護理、社區(qū)護理、機構護理）、護理等級等發(fā)生變更時，由本人或其家屬提出申請，經(jīng)評估機構評估后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認。三、評估管理（一）評估機構1.由醫(yī)保部門通過公開招標等方式，確定具備相應資質和條件的評估機構，負責長護險參保人員的評估工作。2.評估機構應建立健全評估管理制度，配備專業(yè)評估人員，嚴格按照評估標準和流程開展評估工作。（二）評估標準1.制定科學合理的長護險評估標準，綜合考慮參保人員日常生活活動能力、認知能力、精神狀態(tài)等因素，確定護理需求和護理等級。2.評估標準應定期進行修訂和完善，以適應長護險發(fā)展和參保人員實際需求變化。（三）評估流程1.參保人員或其家屬提出評估申請，填寫評估申請表，并提交相關病歷資料等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構受理申請后，委托評估機構進行評估。評估機構安排評估人員上門或到指定地點對參保人員進行評估。3.評估人員按照評估標準進行評估，填寫評估報告，明確護理需求和護理等級。4.評估報告經(jīng)評估機構審核后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構審定。醫(yī)保經(jīng)辦機構將審定結果通知參保人員或其家屬。（四）復評1.參保人員對評估結果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)申請復評。復評申請應提交書面材料，說明理由。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構受理復評申請后，重新委托評估機構進行復評。復評結果為最終結果。3.因參保人員病情變化等原因導致護理需求發(fā)生改變的，應及時申請復評，調(diào)整護理等級。四、護理服務管理（一）服務機構1.長護險護理服務機構包括居家護理服務組織、社區(qū)護理服務機構和護理院等，應具備相應的資質和條件，并經(jīng)醫(yī)保部門備案。2.服務機構應建立健全內(nèi)部管理制度，加強服務質量管理，規(guī)范服務流程，確保為參保人員提供優(yōu)質、安全、有效的護理服務。（二）服務協(xié)議1.醫(yī)保經(jīng)辦機構與護理服務機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務、服務內(nèi)容、服務標準、費用結算等事項。2.服務協(xié)議應根據(jù)長護險政策和實際情況定期進行修訂和完善。（三）服務內(nèi)容與標準1.居家護理服務內(nèi)容包括生活照料、醫(yī)療護理、康復護理等，具體服務項目和標準按照服務協(xié)議執(zhí)行。2.社區(qū)護理服務機構應提供基本護理服務，如病情觀察、傷口護理、康復指導等，并根據(jù)參保人員需求提供個性化服務。3.護理院應按照醫(yī)療機構管理規(guī)定，為參保人員提供全面的醫(yī)療護理服務，包括疾病診治、護理康復、生活照料等。4.護理服務機構應嚴格按照服務標準提供服務，確保服務質量，保障參保人員安全。（四）服務監(jiān)督1.醫(yī)保部門建立健全護理服務監(jiān)督機制，定期對服務機構進行檢查和考核，檢查內(nèi)容包括服務質量、人員資質、費用結算等。2.護理服務機構應建立服務檔案，記錄參保人員服務情況，接受醫(yī)保部門和社會監(jiān)督。3.參保人員或其家屬對護理服務不滿意的，可向醫(yī)保部門投訴，醫(yī)保部門應及時調(diào)查處理，并將處理結果反饋給投訴人。五、費用結算與支付（一）費用結算方式1.長護險費用結算采用按月結算或按服務周期結算的方式。2.護理服務機構應在每月規(guī)定時間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構提交費用結算申請，提供服務清單、費用明細等相關材料。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構對服務機構提交的結算申請進行審核，審核通過后按照規(guī)定進行費用結算。（二）支付標準1.根據(jù)參保人員護理等級和服務方式，確定長護險支付標準。支付標準應根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支情況等因素適時調(diào)整。2.居家護理、社區(qū)護理和機構護理的支付標準應有所差異，體現(xiàn)不同服務方式的成本和需求。（三）費用支付范圍1.長護險費用支付范圍包括符合規(guī)定的護理服務費用、護理用品費用等。2.嚴格按照醫(yī)保目錄和服務協(xié)議規(guī)定，審核支付費用，確?；鸷侠硎褂谩＃ㄋ模┗鸸芾?.長護險基金實行專戶管理，?？顚Ｓ?，收支平衡，不得擠占挪用。2.建立健全基金財務管理制度，加強基金預算、決算管理，定期公布基金收支情況，接受社會監(jiān)督。3.加強對基金使用的監(jiān)督檢查，防范基金風險，確?；鸢踩?。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立長護險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)參保登記、評估管理、服務機構管理、費用結算、信息查詢等功能的信息化管理。2.信息系統(tǒng)應與醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)等互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。（二）信息采集與錄入1.醫(yī)保經(jīng)辦機構、評估機構、護理服務機構等應按照規(guī)定及時采集參保人員信息、評估信息、服務信息等，并準確錄入信息管理系統(tǒng)。2.加強信息安全管理，采取有效措施保護參保人員信息安全，防止信息泄露。（三）信息查詢與使用1.參保人員、家屬及相關部門可通過信息管理系統(tǒng)或指定渠道查詢參保人員長護險相關信息，如參保登記情況、評估結果、服務記錄、費用結算等。2.信息管理系統(tǒng)生成的各類數(shù)據(jù)報表，應作為長護險管理決策、監(jiān)督檢查等工作的重要依據(jù)。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保部門建立內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對長護險管理工作的監(jiān)督檢查，定期對參保登記、評估管理、服務機構管理、費用結算等環(huán)節(jié)進行自查自糾。2.設立舉報投訴電話和郵箱，接受社會監(jiān)督，對舉報投訴事項及時進行調(diào)查處理。（二）外部監(jiān)督1.接受財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，確保長護險基金使用合法合規(guī)。2.邀請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等參與長護險監(jiān)督工作，聽取意見建議，不斷改進管理服務工作。（三）違規(guī)處理1.對參保人員、護理服務機構等違反長護險規(guī)定