糖尿病病癥考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于1型糖尿病與2型糖尿病的鑒別要點，錯誤的是（）A.1型糖尿病起病年齡多<30歲，2型多≥40歲B.1型糖尿病血漿胰島素水平顯著降低，2型早期可正常或升高C.1型糖尿病易發(fā)生酮癥酸中毒，2型不易發(fā)生D.1型糖尿病患者均需依賴胰島素治療，2型患者絕對不需要胰島素答案：D解析：2型糖尿病在病程進展中，若β細胞功能衰竭或出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒）、嚴重慢性并發(fā)癥時，仍需胰島素治療，因此“絕對不需要”表述錯誤。2.糖尿病診斷的主要依據(jù)是（）A.尿糖陽性B.隨機血糖≥11.1mmol/L+典型癥狀C.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.0%D.空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L答案：B解析：糖尿病診斷標準為：①典型癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）+隨機血糖≥11.1mmol/L；②FPG≥7.0mmol/L；③OGTT2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；④HbA1c≥6.5%（需重復(fù)確認）。尿糖陽性僅提示可能存在血糖升高，但受腎糖閾影響（如妊娠時腎糖閾降低），不能作為診斷依據(jù)；HbA1c≥6.5%是診斷標準之一，但選項中C為6.0%，錯誤；FPG≥6.1mmol/L為空腹血糖受損（IFG），非糖尿病診斷標準。3.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的最常見誘因是（）A.胰島素治療突然中斷B.飲食不當C.感染D.應(yīng)激（如手術(shù)）答案：C解析：DKA誘因包括感染（最常見，約占50%）、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、應(yīng)激（手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠分娩）等，其中感染（如呼吸道、泌尿系感染）是最主要誘因。4.以下屬于糖尿病微血管病變的是（）A.冠心病B.糖尿病腎病C.腦梗死D.下肢動脈硬化閉塞癥答案：B解析：微血管病變是糖尿病特異性并發(fā)癥，主要累及視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)等，包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變；大血管病變（如冠心病、腦梗死、下肢動脈硬化）與非糖尿病患者的動脈粥樣硬化類似，但更易發(fā)生且更嚴重。5.二甲雙胍的主要作用機制是（）A.刺激胰島β細胞分泌胰島素B.增加靶組織對胰島素的敏感性，抑制肝糖輸出C.促進葡萄糖在腸道的吸收D.抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物吸收答案：B解析：二甲雙胍通過抑制肝糖原異生和分解（減少肝糖輸出），同時改善外周組織（肌肉、脂肪）對胰島素的敏感性（增加葡萄糖攝取和利用），降低血糖；刺激β細胞分泌胰島素是磺脲類（如格列本脲）的作用；抑制α-葡萄糖苷酶是阿卡波糖的作用；“促進腸道吸收”與降血糖機制無關(guān)。6.患者，男，55歲，2型糖尿病病史10年，近期出現(xiàn)雙下肢對稱性麻木、刺痛，夜間加重，考慮為糖尿病周圍神經(jīng)病變。其典型的神經(jīng)電生理改變是（）A.運動神經(jīng)傳導速度加快B.感覺神經(jīng)傳導速度減慢，遠端潛伏期延長C.肌電圖顯示肌源性損害D.神經(jīng)活檢可見軸索變性，無髓鞘纖維減少答案：B解析：糖尿病周圍神經(jīng)病變以遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最常見，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)（尤其是小纖維和大纖維）受累，神經(jīng)電生理檢查顯示感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）減慢、遠端潛伏期延長，運動神經(jīng)傳導速度（MCV）可正?；蜉p度減慢；肌源性損害多見于肌肉疾病；神經(jīng)活檢可見有髓纖維和無髓纖維均減少，軸索變性。7.關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的分期，正確的是（）A.非增殖期（NPDR）包括輕度、中度、重度，增殖期（PDR）可見新生血管B.輕度NPDR表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前出血C.中度NPDR可見視盤新生血管D.PDR的標志是硬性滲出答案：A解析：DR分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。NPDR包括輕度（微血管瘤）、中度（微血管瘤+少量出血/滲出）、重度（4個象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血，2個象限靜脈串珠，1個象限顯著視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常）；PDR表現(xiàn)為新生血管形成（視盤或視網(wǎng)膜）、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血。硬性滲出是NPDR的表現(xiàn)，視盤新生血管是PDR的標志。8.患者，女，68歲，2型糖尿病15年，因“意識模糊2小時”就診。查體：血壓85/50mmHg，皮膚干燥，眼球凹陷，心率120次/分。血糖38.6mmol/L，血鈉152mmol/L，血酮體0.3mmol/L（正常<0.6），血氣分析pH7.38。最可能的診斷是（）A.糖尿病酮癥酸中毒B.高滲高血糖綜合征（HHS）C.低血糖昏迷D.乳酸酸中毒答案：B解析：HHS多見于老年2型糖尿病患者，以嚴重高血糖（常>33.3mmol/L）、高血漿滲透壓（>320mOsm/L）、脫水為特征，血酮體正?；蜉p度升高，無明顯酸中毒（pH≥7.30）；DKA血糖多為13.9-33.3mmol/L，血酮體顯著升高（>1.0mmol/L），pH<7.35；低血糖昏迷血糖<3.9mmol/L；乳酸酸中毒血乳酸>5mmol/L，pH<7.35。9.胰島素治療的適應(yīng)證不包括（）A.1型糖尿病B.2型糖尿病合并嚴重感染C.妊娠糖尿病經(jīng)飲食控制后血糖達標D.糖尿病酮癥酸中毒答案：C解析：胰島素治療適應(yīng)證包括：1型糖尿?。ㄐ杞K身胰島素）；2型糖尿病β細胞功能衰竭、口服藥失效；急性并發(fā)癥（DKA、HHS）；嚴重慢性并發(fā)癥（如糖尿病腎?、羝冢?；應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)）；妊娠糖尿病經(jīng)飲食運動控制后血糖仍不達標（需胰島素，禁用口服藥）。若飲食控制后血糖達標，無需胰島素。10.關(guān)于糖尿病飲食治療的原則，錯誤的是（）A.總熱量計算以理想體重為基礎(chǔ)（理想體重=身高cm-105）B.碳水化合物占總熱量的50%-60%，優(yōu)先選擇低GI食物C.蛋白質(zhì)占總熱量的20%-30%，其中植物蛋白應(yīng)占50%以上D.脂肪占總熱量的20%-30%，限制飽和脂肪酸攝入答案：C解析：糖尿病飲食中，蛋白質(zhì)占總熱量的15%-20%（腎功能正常者），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（動物蛋白、大豆蛋白）應(yīng)占50%以上；植物蛋白（如谷物蛋白）含非必需氨基酸較多，大量攝入可能增加腎臟負擔（尤其合并腎病時）。11.患者，男，42歲，診斷為2型糖尿病3個月，BMI28.5kg/m2，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，HbA1c7.8%。無肝腎功能異常。首選的降糖藥物是（）A.格列齊特（磺脲類）B.二甲雙胍C.達格列凈（SGLT-2抑制劑）D.胰島素答案：B解析：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2021）》，無禁忌證時，二甲雙胍是2型糖尿病的一線首選用藥（尤其合并超重/肥胖者），需長期維持。磺脲類適用于二甲雙胍不耐受或單藥控制不佳者；SGLT-2抑制劑可作為二線選擇（尤其合并心血管或腎臟疾病時）；胰島素適用于口服藥失效或急性并發(fā)癥等情況。12.糖尿病神經(jīng)病變中最常見的類型是（）A.周圍神經(jīng)病變B.自主神經(jīng)病變C.顱神經(jīng)病變D.脊髓病變答案：A解析：糖尿病神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變（遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變）最常見，約占50%以上，表現(xiàn)為肢體遠端對稱性麻木、疼痛、感覺減退；自主神經(jīng)病變（如胃輕癱、尿潴留）次之；顱神經(jīng)病變（如動眼神經(jīng)麻痹）和脊髓病變較少見。13.患者，女，30歲，妊娠24周，OGTT結(jié)果：空腹血糖5.6mmol/L，1小時血糖11.2mmol/L，2小時血糖9.0mmol/L。診斷為（）A.妊娠糖尿?。℅DM）B.空腹血糖受損（IFG）C.糖耐量減低（IGT）D.2型糖尿病答案：A解析：妊娠糖尿病診斷標準（WHO，2013）：75gOGTT中任意一點血糖異常即可診斷：空腹≥5.1mmol/L，1小時≥10.0mmol/L，2小時≥8.5mmol/L。該患者空腹5.6（≥5.1）、1小時11.2（≥10.0）、2小時9.0（≥8.5），符合GDM診斷。14.關(guān)于糖尿病足的分級（Wagner分級），正確的是（）A.0級：皮膚完整，無開放性病灶B.1級：深度潰瘍，常合并軟組織感染C.2級：骨或關(guān)節(jié)暴露，伴骨髓炎D.3級：局部壞疽（干性或濕性）答案：A解析：Wagner分級：0級（高危足，無潰瘍但有危險因素）；1級（表淺潰瘍，無感染）；2級（潰瘍深達肌腱/關(guān)節(jié)，無骨暴露）；3級（深部感染，伴骨組織病變或膿腫）；4級（局限性壞疽）；5級（全足壞疽）。15.患者，男，60歲，2型糖尿病20年，長期口服格列本脲（5mgbid），近1個月反復(fù)出現(xiàn)餐前心慌、手抖、出汗，測血糖2.8-3.2mmol/L。最可能的原因是（）A.胰島素瘤B.磺脲類藥物過量C.反應(yīng)性低血糖（Somogyi現(xiàn)象）D.肝源性低血糖答案：B解析：磺脲類藥物（如格列本脲）通過刺激胰島素分泌降低血糖，常見不良反應(yīng)為低血糖（尤其老年、肝腎功能不全者）。該患者長期服用格列本脲（長效磺脲類，低血糖風險高），出現(xiàn)餐前低血糖，符合藥物過量表現(xiàn)。Somogyi現(xiàn)象是夜間低血糖后反跳性高血糖，需監(jiān)測夜間血糖；胰島素瘤表現(xiàn)為空腹低血糖（血糖<2.8mmol/L）；肝源性低血糖多有肝病基礎(chǔ)。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2型糖尿病的發(fā)病機制。答案：2型糖尿病的發(fā)病機制涉及遺傳易感性與環(huán)境因素的相互作用，核心是胰島素抵抗（IR）和胰島β細胞功能缺陷。（1）胰島素抵抗：外周組織（肌肉、脂肪）對胰島素的敏感性降低，導致葡萄糖攝取和利用減少，肝糖輸出增加（肝IR）。IR的主要誘因包括肥胖（尤其是中心性肥胖）、久坐、高脂飲食等，脂肪細胞分泌的炎癥因子（如TNF-α、IL-6）和游離脂肪酸（FFA）可抑制胰島素信號通路（如PI3K/Akt途徑）。（2）β細胞功能缺陷：在IR的代償階段，β細胞需分泌更多胰島素以維持血糖正常（高胰島素血癥）；但長期IR導致β細胞負荷過重，逐漸出現(xiàn)功能衰退（胰島素分泌峰值延遲、早相分泌缺失），最終無法代償IR，血糖升高。β細胞功能缺陷的機制包括遺傳因素（如TCF7L2基因變異）、脂毒性（FFA沉積）、糖毒性（長期高血糖損傷β細胞）、炎癥反應(yīng)（胰島內(nèi)炎癥細胞浸潤）及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等。（3）其他因素：腸道激素（如GLP-1分泌減少）、腎糖閾異常（腎小管重吸收葡萄糖增加）也參與發(fā)病。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的病理生理過程。答案：DKA的核心是胰島素絕對或相對不足，同時升糖激素（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素）升高，導致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂。（1）高血糖：胰島素不足→外周組織葡萄糖攝取減少，肝糖異生和分解增加→血糖顯著升高（13.9-33.3mmol/L）。（2）酮癥生成：胰島素不足+升糖激素↑→脂肪分解加速→FFA入肝→β氧化生成乙酰輔酶A→酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮）生成過多。當酮體生成超過肝外組織（腦、肌肉）的利用能力時，血酮體升高（>1.0mmol/L），尿酮陽性。（3）代謝性酸中毒：酮體（強有機酸）堆積→消耗HCO3-→血pH降低（<7.35），出現(xiàn)代償性深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼氣有爛蘋果味（丙酮）。（4）脫水與電解質(zhì)紊亂：高血糖→滲透性利尿→水、鈉、鉀、氯丟失；嘔吐→進一步失水；細胞外液容量減少→腎灌注不足→少尿或無尿，加重代謝廢物潴留。酸中毒時，細胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至細胞外（H+-K+交換），但總體鉀缺乏（尿鉀排出增加），治療后隨著酸中毒糾正和胰島素使用，K+重新進入細胞，易發(fā)生低鉀血癥。3.簡述糖尿病腎病（DKD）的分期及各期特點（基于Mogensen分期）。答案：Mogensen分期基于1型糖尿病自然病程，分為5期（2型糖尿病可參考）：（1）Ⅰ期（腎小球高濾過期）：GFR升高（>140ml/min），腎臟體積增大；無臨床癥狀，尿白蛋白排泄率（UAE）正常（<20μg/min）；病理可見腎小球肥大。（2）Ⅱ期（正常白蛋白尿期）：GFR正?；蜉p度升高；UAE正常（運動后可短暫升高）；病理可見腎小球基底膜（GBM）增厚和系膜基質(zhì)輕度增多。（3）Ⅲ期（微量白蛋白尿期，早期腎?。篣AE持續(xù)20-200μg/min（30-300mg/d），尿白蛋白/肌酐比值（ACR）30-300mg/g；GFR開始下降；血壓輕度升高；病理可見GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬。（4）Ⅳ期（臨床腎病期）：UAE>200μg/min（>300mg/d），ACR>300mg/g（大量白蛋白尿）；表現(xiàn)為腎病綜合征（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫）；GFR進行性下降（<60ml/min）；高血壓加重；病理可見腎小球硬化、球囊滴（透明樣物質(zhì)沉積）。（5）Ⅴ期（腎衰竭期）：GFR<15ml/min（尿毒癥期）；出現(xiàn)尿毒癥癥狀（惡心、貧血、電解質(zhì)紊亂）；需腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）。4.糖尿病患者血糖控制的目標及影響目標制定的因素。答案：（1）一般控制目標（成人2型糖尿?。?空腹血糖（FPG）：4.4-7.0mmol/L；-餐后2小時血糖（2hPG）：<10.0mmol/L；-HbA1c：<7.0%（若患者可耐受，可進一步降至<6.5%）；-老年人、有嚴重并發(fā)癥者可適當放寬（如HbA1c7.5%-8.0%）。（2）影響目標制定的因素：-病程：新診斷、年輕患者可更嚴格；病程長、合并癥多者需放寬。-年齡：年輕患者（<65歲）目標更嚴；老年患者（>75歲）需平衡低血糖風險與微血管獲益。-并發(fā)癥：合并嚴重心腦血管疾?。ㄈ缃谛墓！⒛X卒中）、終末期腎病、惡性腫瘤者，目標放寬以避免低血糖。-低血糖風險：有嚴重低血糖史、無感知低血糖者，需提高目標值（如HbA1c≤8.0%）。-患者依從性：依從性差者，目標不宜過嚴，避免治療挫敗感。5.簡述胰島素的分類及臨床應(yīng)用場景。答案：胰島素按作用時間分為4類：（1）超短效胰島素類似物：如門冬胰島素、賴脯胰島素；起效時間5-15分鐘，達峰時間30-60分鐘，持續(xù)時間2-4小時；用于控制餐后血糖，需在餐前即刻注射（或餐后立即補注），適用于胰島素泵或每日多次注射（MDI）方案。（2）短效（常規(guī)）胰島素：如普通胰島素（RI）；起效時間30分鐘，達峰2-3小時，持續(xù)4-6小時；需餐前30分鐘注射，主要用于靜脈給藥（如DKA治療）或與中長效胰島素混合使用。（3）中效胰島素（NPH）：如低精蛋白鋅胰島素；起效時間1.5-2小時，達峰4-12小時，持續(xù)16-24小時；用于提供基礎(chǔ)胰島素，常與短效胰島素混合（如30R：30%短效+70%中效），每日1-2次注射。（4）長效胰島素類似物：如甘精胰島素、地特胰島素；起效時間2-4小時，無明顯峰值，持續(xù)24-36小時；提供平穩(wěn)基礎(chǔ)胰島素，減少夜間低血糖風險，適用于基礎(chǔ)胰島素治療（如每日1次注射）。臨床應(yīng)用場景：-1型糖尿病：需基礎(chǔ)+餐時胰島素（如長效+超短效，每日4次注射或胰島素泵）。-2型糖尿病：口服藥失效時，可起始基礎(chǔ)胰島素（長效或NPH，每日1次，睡前注射），若控制不佳，加用餐時胰島素；或采用預(yù)混胰島素（如30R，每日2次）。-急性并發(fā)癥（DKA、HHS）：需短效胰島素靜脈持續(xù)輸注（0.1U/kg/h）。-圍手術(shù)期、妊娠糖尿?。撼Ｓ枚绦Щ虺绦б葝u素，便于調(diào)整劑量。三、案例分析題（30分）案例：患者，男，58歲，因“多飲、多尿2個月，加重伴惡心、嘔吐1天”入院?；颊?個月前無誘因出現(xiàn)口渴、每日飲水約3500ml（既往1500ml），尿量增多（與飲水量相當），未診治。1天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃）、咽痛，伴惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，共3次），乏力明顯，遂就診。既往史：高血壓病史5年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病家族史。查體：T38.2℃，P110次/分，R24次/分（深大呼吸），BP105/65mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚干燥，彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心率110次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。輔助檢查：隨機血糖32.6mmol/L，尿糖（++++），尿酮體（+++）；血常規(guī)：WBC12.8×10?/L，N%88%；血生化：Na?132mmol/L，K?3.8mmol/L，Cl?98mmol/L，BUN10.2mmol/L（正常2.9-7.5），Scr120μmol/L（正常53-106）；血氣分析：pH7.25，HCO3?12mmol/L（正常22-27），BE-10mmol/L；胸部X線：雙肺紋理增粗。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（10分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.制定詳細的治療方案。（15分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：（1）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：-依據(jù)：①癥狀：多飲、多尿（高血糖滲透性利尿），惡心、嘔吐（酸中毒刺激胃腸），深大呼吸（Kussmaul呼吸，代償酸中毒）；②體征：脫水（皮膚干燥、眼窩凹陷）；③實驗室：隨機血糖32.6mmol/L（>11.1），尿酮體（+++），血氣pH7.25（<7.35），HCO3?12mmol/L（<18），符合DKA診斷（血糖13.9-33.3mmol/L，血酮↑，代謝性酸中毒）。（2）2型糖尿?。赡苄源螅?依據(jù)：患者58歲（中老年起?。?，無糖尿病家族史（1型多有自身抗體陽性），起病較緩（1型多急性起?。紤]2型。需完善GAD-Ab、ICA等自身抗體檢測進一步確認。（3）上呼吸道感染：-依據(jù)：發(fā)熱（T38.2℃）、咽痛，血常規(guī)WBC及N%升高（細菌感染可能），胸部X線雙肺紋理增粗（提示感染）。（4）高血壓病1級（中危）：-既往血壓最高160/100mmHg（2級），但規(guī)律用藥后控制在130-140/80-90mmHg，目前血壓105/65mmHg（脫水導致偏低）。2.鑒別診斷：（1）高滲高血糖綜合征（HHS）：HHS多見于老年2型糖尿病，血糖常>33.3mmol/L，血鈉>145mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/L，血酮體正常或輕度升高，無明顯酸中毒（pH≥7.30）。該患者血糖32.6mmol/L（未達HHS標準），血鈉132mmol/L（低鈉），血酮（+++），pH7.25（酸中毒），可排除。（2）低血糖昏迷：血糖<3.9mmol/L，伴交感神經(jīng)興奮（心慌、出汗）或神經(jīng)缺糖癥狀（意識障礙），該患者血糖32.6mmol/L，可排除。（3）乳酸酸中毒：多有肝腎功能不全、服用苯乙雙胍史，血乳酸>5mmol/L，pH<7.35，該患者無相關(guān)用藥史，血酮顯著升高，乳酸未提示升高，可排除。（4）急性胃腸炎：有惡心、嘔吐，但無高血糖、酮癥及酸中毒，該患者血糖及酮體異常，可排除。3.治療方案：（1）補液（關(guān)鍵措施，糾正脫水和高滲狀態(tài)）：-第1小時：生理鹽水1000ml（快速輸注，4-6ml/kg/h）；-第2-3小時：生理鹽水500ml/h，共1000ml；