鐵路醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強鐵路醫(yī)保管理，保障鐵路職工及家屬的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合鐵路實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于鐵路系統(tǒng)內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的職工及按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的家屬。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員獲得基本醫(yī)療保障，滿足其基本醫(yī)療需求。2.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)?；?，保證基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。3.屬地管理：遵循當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的指導(dǎo)和監(jiān)督。4.規(guī)范管理：建立健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，加強內(nèi)部管理。二、醫(yī)保管理機構(gòu)及職責(zé)（一）鐵路醫(yī)保管理部門1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定鐵路醫(yī)保管理的具體實施細(xì)則和操作流程。2.組織協(xié)調(diào)鐵路醫(yī)保工作，指導(dǎo)所屬單位醫(yī)保管理工作，監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。3.負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和使用，編制醫(yī)?；痤A(yù)決算，確?；鸢踩?.與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，維護(hù)參保人員的醫(yī)保權(quán)益。（二）所屬單位醫(yī)保管理機構(gòu)1.負(fù)責(zé)本單位參保人員的醫(yī)保登記、變更、注銷等基礎(chǔ)信息管理。2.宣傳醫(yī)保政策，組織參保人員參加醫(yī)保培訓(xùn)，解答參保人員的疑問。3.審核本單位參保人員的醫(yī)療費用報銷申請，及時報送鐵路醫(yī)保管理部門。4.協(xié)助鐵路醫(yī)保管理部門做好醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督工作，防止違規(guī)行為發(fā)生。（三）醫(yī)保經(jīng)辦人員職責(zé)1.熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程，準(zhǔn)確辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。2.認(rèn)真審核參保人員的醫(yī)療費用報銷材料，確保材料真實、完整、合規(guī)。3.及時解答參保人員關(guān)于醫(yī)保待遇、報銷流程等方面的問題，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。4.做好醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析和上報工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。三、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集1.鐵路職工及家屬按照規(guī)定的繳費基數(shù)和比例繳納基本醫(yī)療保險費，由所在單位代扣代繳。2.鐵路單位按照國家和地方規(guī)定的比例，配套繳納醫(yī)?；?，確?；鹱泐~籌集。（二）基金賬戶管理1.鐵路醫(yī)保基金實行專戶管理，專款專用，不得擠占、挪用。2.設(shè)立醫(yī)?；鹗杖霊?、支出戶和財政專戶，嚴(yán)格按照規(guī)定的賬戶用途進(jìn)行資金收付。3.定期對醫(yī)保基金賬戶進(jìn)行核對，確保賬賬相符、賬款相符。（三）基金使用1.參保人員符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的報銷范圍、報銷比例和結(jié)算方式，從醫(yī)?；鹬兄Ц?。2.嚴(yán)格控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，加強對醫(yī)療費用的審核和監(jiān)控，防止虛報、冒領(lǐng)等違規(guī)行為。3.建立醫(yī)?；痤A(yù)警機制，對基金運行情況進(jìn)行實時監(jiān)測，當(dāng)基金出現(xiàn)異常情況時，及時采取措施進(jìn)行調(diào)整。（四）基金監(jiān)督1.鐵路醫(yī)保管理部門定期對醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況進(jìn)行內(nèi)部審計和監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?。2.接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及財政、審計等部門的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。3.設(shè)立舉報電話和郵箱，接受參保人員及社會各界對醫(yī)?；疬`規(guī)行為的舉報，對舉報屬實的給予獎勵。四、醫(yī)保待遇管理（一）門診待遇1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，符合醫(yī)保報銷范圍的費用，按照規(guī)定的報銷比例從醫(yī)保個人賬戶或統(tǒng)籌基金中支付。2.建立門診慢性病管理制度，對患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)申請認(rèn)定后，享受相應(yīng)的門診慢性病待遇。門診慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療慢性病的費用，按照規(guī)定報銷。（二）住院待遇1.參保人員因病住院，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，按照規(guī)定的報銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付。2.對于一些重大疾病和特殊疾病，實行特殊的醫(yī)保報銷政策，提高報銷比例，減輕患者負(fù)擔(dān)。3.參保人員住院期間，享受醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用報銷待遇。（三）大病保險待遇1.參保人員在基本醫(yī)療保險報銷后，如果個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度，可享受大病保險待遇。2.大病保險對參保人員高額醫(yī)療費用進(jìn)行再次報銷，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（四）異地就醫(yī)待遇1.參保人員因工作、探親等原因在異地就醫(yī)的，按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，可在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。2.異地就醫(yī)費用按照規(guī)定的結(jié)算方式進(jìn)行報銷，簡化報銷流程，方便參保人員。五、醫(yī)保服務(wù)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求，確定鐵路系統(tǒng)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，并簽訂服務(wù)協(xié)議。2.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，定期對其醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評估，督促定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)水平。3.建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)信息反饋機制，及時了解參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的意見和建議，協(xié)調(diào)解決存在的問題。（二）醫(yī)保服務(wù)流程1.參保人員就醫(yī)時，應(yīng)持本人醫(yī)保憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、就診、繳費、結(jié)算。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，認(rèn)真審核參保人員的就醫(yī)信息和費用，及時準(zhǔn)確地為參保人員辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。3.鐵路醫(yī)保管理部門定期對參保人員的醫(yī)保報銷情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保服務(wù)過程中存在的問題。（三）醫(yī)保信息化建設(shè)1.建立鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理，包括參保人員信息管理、醫(yī)療費用報銷管理、基金管理等功能。2.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用的實時結(jié)算和數(shù)據(jù)共享，提高醫(yī)保服務(wù)效率和管理水平。3.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運行，加強信息安全管理，防止醫(yī)保信息泄露。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.參保人員存在虛報、冒領(lǐng)醫(yī)保待遇，偽造醫(yī)療票據(jù)，串換藥品、診療項目等違規(guī)行為。2.定點醫(yī)療機構(gòu)存在分解住院、掛床住院、不合理診療、虛開醫(yī)療票據(jù)等違規(guī)行為。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員存在違規(guī)操作、濫用職權(quán)、貪污受賄等違規(guī)行為。（二）違規(guī)處理措施1.對于參保人員的違規(guī)行為，追回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金，視情節(jié)輕重給予暫停醫(yī)保待遇、取消醫(yī)保資格等處理，并依法追究相關(guān)責(zé)任。2.對于定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，責(zé)令限期整改，追回違規(guī)費用，扣減醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，視情節(jié)輕重給予暫?；蛉∠c資格等處理，并向社會公布。3.對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的違規(guī)行為，依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（三）申訴與復(fù)議1.參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)或其他相關(guān)方對醫(yī)保違規(guī)處理決定不服的，可在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴。