韓國慢病管理辦法一、總則（一）目的為有效應(yīng)對韓國慢性疾病日益增長的挑戰(zhàn)，提高國民健康水平，規(guī)范慢病管理工作，特制定本辦法。本辦法旨在通過系統(tǒng)、科學(xué)的管理措施，預(yù)防和控制慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，降低社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（二）適用范圍本辦法適用于韓國境內(nèi)所有涉及慢性疾病管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)以及相關(guān)政府部門。涵蓋的慢性疾病主要包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等常見慢病類型。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則強(qiáng)調(diào)通過健康教育、健康促進(jìn)等手段，提高國民對慢病的認(rèn)知和預(yù)防意識，從源頭上減少慢病的發(fā)生風(fēng)險。2.綜合管理原則針對慢病患者的個體情況，整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科資源，提供全面、個性化的管理方案。3.全程管理原則對慢病患者進(jìn)行從診斷到治療、康復(fù)、隨訪的全流程管理，確保患者得到持續(xù)、規(guī)范的醫(yī)療照護(hù)。4.信息化管理原則利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的實時采集、傳輸、分析和共享，提高管理效率和質(zhì)量。二、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)（一）政府部門職責(zé)1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)制定和完善慢病管理相關(guān)政策、規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)和監(jiān)督各地慢病管理工作的開展。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障慢病防治工作的經(jīng)費投入，推動慢病管理服務(wù)體系建設(shè)。組織開展慢病監(jiān)測、評估和考核，定期發(fā)布慢病防治工作信息，為決策提供依據(jù)。2.財政部門負(fù)責(zé)安排和落實慢病管理所需的財政資金，確保?？顚Ｓ?，并對資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理。會同衛(wèi)生健康部門制定合理的醫(yī)保支付政策，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展慢病管理服務(wù)。3.醫(yī)保部門制定和調(diào)整慢病醫(yī)保報銷政策，提高慢病患者醫(yī)療保障水平，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.其他相關(guān)部門教育部門負(fù)責(zé)將慢病防治知識納入學(xué)校健康教育課程，培養(yǎng)學(xué)生健康生活方式。體育部門倡導(dǎo)全民健身活動，制定相關(guān)政策鼓勵居民積極參與體育鍛煉，預(yù)防慢病發(fā)生。食品藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)對食品、藥品市場的監(jiān)管，保障居民飲食用藥安全，減少慢病危險因素。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)1.綜合醫(yī)院設(shè)立慢病管理?？崎T診或病房，配備專業(yè)的慢病管理團(tuán)隊，負(fù)責(zé)對疑難、重癥慢病患者進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)指導(dǎo)。承擔(dān)區(qū)域內(nèi)慢病防治技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)任務(wù)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理水平。參與慢病監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查，開展慢病防治科研工作，探索新的防治方法和技術(shù)。2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢病患者的篩查、建檔、隨訪管理、健康指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。協(xié)助上級醫(yī)院做好慢病患者的雙向轉(zhuǎn)診工作，為患者提供便捷的就醫(yī)服務(wù)。開展社區(qū)慢病防治宣傳教育活動，提高居民慢病防治意識和自我管理能力。3.專業(yè)慢病管理機(jī)構(gòu)獨立的慢病管理中心、康復(fù)機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)，專注于慢病患者的集中管理和康復(fù)治療，提供個性化的管理方案和專業(yè)的康復(fù)服務(wù)。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，實現(xiàn)信息共享和服務(wù)協(xié)同，共同推進(jìn)慢病管理工作。（三）社會組織職責(zé)1.慢病防治協(xié)會組織開展慢病防治知識宣傳普及活動，提高公眾對慢病的認(rèn)知和重視程度。開展學(xué)術(shù)交流活動，促進(jìn)慢病防治領(lǐng)域的科研合作和技術(shù)創(chuàng)新。對慢病患者及其家屬提供心理支持和互助服務(wù)，增強(qiáng)患者自我管理信心。2.志愿者組織招募志愿者參與慢病管理服務(wù)，如協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展患者隨訪、健康宣傳等工作。組織志愿者為慢病患者提供生活照料、康復(fù)陪伴等志愿服務(wù)，提高患者生活質(zhì)量。三、慢病篩查與診斷（一）篩查對象與范圍1.根據(jù)韓國慢病流行情況和防控需求，確定重點篩查人群為年齡在35歲及以上的常住居民。2.對具有慢病家族史、不良生活方式（如長期吸煙、過量飲酒、缺乏運動、不合理飲食等）、患有某些基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶逝帧⒏哐?、高血壓前期等）的高危人群進(jìn)行重點篩查。（二）篩查項目與方法1.血壓測量：采用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計或電子血壓計，測量安靜狀態(tài)下右上臂血壓，非同日測量3次，取平均值作為血壓值。2.血糖檢測：采用空腹血糖檢測或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），檢測前需空腹8小時以上。3.血脂檢測：檢測總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）等指標(biāo)。4.體重指數(shù)（BMI）測量：體重（kg）除以身高（m）的平方，計算公式為BMI=體重（kg）/身高2（m2）。5.腰圍測量：被測者站立位，雙腳分開3040cm，測量肋弓下緣與髂嵴連線中點的水平圍度，一般測量兩次，取平均值。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程1.依據(jù)國際和國內(nèi)通用的慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對篩查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，非同日3次測量均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕），且重復(fù)測量一次仍達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為糖尿病。血脂異常：根據(jù)不同血脂指標(biāo)的正常范圍進(jìn)行判斷，如總膽固醇≥6.2mmol/L、甘油三酯≥2.3mmol/L、HDLC＜1.0mmol/L（男性）或＜1.3mmol/L（女性）、LDLC≥4.1mmol/L等可診斷為血脂異常。2.對于疑似慢病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和確診。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，應(yīng)將診斷結(jié)果反饋給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)后續(xù)管理工作。四、慢病管理服務(wù)（一）建立健康檔案1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)確診的慢病患者建立個人健康檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、慢病診斷信息、治療方案、隨訪記錄、健康體檢報告等。2.健康檔案實行電子化管理，通過慢病管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息的實時錄入、更新和查詢，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享和協(xié)同服務(wù)。（二）隨訪管理1.根據(jù)慢病患者病情嚴(yán)重程度和管理需求，制定隨訪計劃。一般高血壓、糖尿病患者每36個月隨訪一次，冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者每3個月隨訪一次。2.隨訪內(nèi)容包括詢問患者癥狀、測量血壓、血糖等指標(biāo)、評估治療效果、調(diào)整治療方案、進(jìn)行健康指導(dǎo)等。隨訪方式可采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等多種形式。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨訪醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄隨訪情況，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化和存在的問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。如發(fā)現(xiàn)患者病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)急性并發(fā)癥，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。（三）健康指導(dǎo)1.為慢病患者提供個性化的健康指導(dǎo)，包括飲食、運動、用藥、心理等方面。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情和身體狀況，制定合理的飲食計劃，建議患者減少鈉鹽、脂肪攝入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維食物的攝入。運動指導(dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，根據(jù)患者身體狀況選擇適合的運動方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等，每周至少運動35次，每次運動30分鐘以上。用藥指導(dǎo)：告知患者藥物治療的重要性，指導(dǎo)患者正確用藥方法、用藥時間、藥物不良反應(yīng)及注意事項，確保患者按時、規(guī)范服藥。心理指導(dǎo)：關(guān)注患者心理健康，幫助患者緩解因慢病帶來的焦慮、抑郁等不良情緒，鼓勵患者積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.定期組織慢病患者健康講座和培訓(xùn)活動，邀請醫(yī)學(xué)專家、營養(yǎng)師、康復(fù)師等專業(yè)人員為患者講解慢病防治知識和技能，提高患者自我管理能力。（四）康復(fù)服務(wù)1.對于患有肢體功能障礙、言語障礙等慢病并發(fā)癥的患者，專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)治療師根據(jù)患者康復(fù)需求，制定個性化的康復(fù)治療方案。2.康復(fù)治療方法包括物理治療（如運動療法、理療等）、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等，幫助患者恢復(fù)肢體功能、提高生活自理能力。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助康復(fù)機(jī)構(gòu)做好患者康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和隨訪工作，確?？祻?fù)治療的連續(xù)性和有效性。同時，鼓勵患者及其家屬參與康復(fù)訓(xùn)練，提高患者康復(fù)效果。五、信息化管理（一）慢病管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立覆蓋韓國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)患者信息的實時采集、傳輸、存儲和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、慢病診斷與治療記錄、隨訪管理、健康檔案查詢、統(tǒng)計分析等功能模塊，為慢病管理工作提供信息化支持。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、用戶認(rèn)證、訪問控制等技術(shù)措施，保障患者信息安全。（二）數(shù)據(jù)共享與交換1.實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間慢病患者信息的互聯(lián)互通，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在為患者提供服務(wù)過程中，可實時查詢上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷結(jié)果、治療方案等信息，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可及時獲取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隨訪記錄和患者健康狀況變化信息。2.與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)保報銷信息與慢病管理信息的共享，方便患者就醫(yī)結(jié)算，同時為醫(yī)保部門監(jiān)測醫(yī)?；鹗褂们闆r提供數(shù)據(jù)支持。3.鼓勵與其他相關(guān)部門（如教育、體育、食品藥品監(jiān)管等）信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合各方資源，共同推進(jìn)慢病防治工作。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.利用慢病管理信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，開展數(shù)據(jù)分析和挖掘工作，了解慢病流行趨勢、危險因素分布、治療效果等情況，為制定慢病防治政策和策略提供科學(xué)依據(jù)。2.通過數(shù)據(jù)分析，對慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，及時調(diào)整管理措施和工作流程，提高慢病管理服務(wù)質(zhì)量和效率。3.利用數(shù)據(jù)分析結(jié)果，開展慢病精準(zhǔn)防控工作，針對不同地區(qū)、不同人群的慢病特點，實施個性化的干預(yù)措施，提高防控效果。六、質(zhì)量控制與考核評估（一）質(zhì)量控制1.制定慢病管理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，明確各環(huán)節(jié)工作要求和質(zhì)量指標(biāo)，確保慢病管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。2.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病管理工作的日常監(jiān)督檢查，定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康檔案建立、隨訪管理、健康指導(dǎo)等工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.建立慢病管理質(zhì)量監(jiān)測機(jī)制，通過定期收集患者滿意度調(diào)查、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等數(shù)據(jù)，對慢病管理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和評估，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量隱患并采取改進(jìn)措施。（二）考核評估1.衛(wèi)生健康部門會同相關(guān)部門制定慢病管理工作考核評估方案，明確考核內(nèi)容、指標(biāo)和方法。2.考核評估內(nèi)容包括組織管理、服務(wù)提供、信息化建設(shè)、質(zhì)量控制、患者滿意度等方面，考核指標(biāo)涵蓋慢病患者管理率、規(guī)范管理率、控制率、并發(fā)癥發(fā)生率等。3.定期對各地慢病管理工作進(jìn)行考核評估，考核結(jié)果與財政補助、醫(yī)保支付政策掛鉤，對工作成績突出的地區(qū)和機(jī)構(gòu)給予表彰和獎勵，對工作不力的地區(qū)和機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報批評，并責(zé)令限期整改。七、保障措施（一）人員培訓(xùn)1.加強(qiáng)對慢病管理相關(guān)人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括慢病防治知識、診療技能、健康管理方法、信息化應(yīng)用等方面。2.定期組織開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理人員培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課和現(xiàn)場指導(dǎo)，鼓勵參加學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識結(jié)構(gòu)。3.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病?？漆t(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等專業(yè)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提高其對慢病綜合管理的能力，培養(yǎng)一批高素質(zhì)的慢病管理專業(yè)人才隊伍。（二）經(jīng)費保障1.政府加大對慢病管理工作的經(jīng)費投入，將慢病防治所需經(jīng)費納入財政預(yù)算，確保慢病管理工作順利開展。2.經(jīng)費主要用于慢病篩查、診斷、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息化建設(shè)、考核評估等方面，保障慢病管理服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展。3.合理安排醫(yī)?；饘β」芾矸?wù)的支付，提高醫(yī)保報銷比例，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展慢病管理服務(wù)