青海病案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)青海地區(qū)病案管理，規(guī)范病案書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱與利用等工作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合青海實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于青海省內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保病案的真實(shí)性、完整性和合法性。2.準(zhǔn)確性原則：病案記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的病情、診療過程和醫(yī)療結(jié)果，保證醫(yī)療信息的質(zhì)量。3.完整性原則：全面收集患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各類資料，形成完整的病案。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病案信息泄露。5.可追溯性原則：病案管理應(yīng)具備完善的流程記錄，以便于查詢和追溯醫(yī)療行為。二、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病案書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）內(nèi)容要求1.門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等基本信息。就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見等診療經(jīng)過。醫(yī)師簽名等。2.住院病歷住院病案首頁：按照《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》要求填寫，包括患者基本信息、住院信息、診療信息、費(fèi)用信息、手術(shù)操作信息、出院信息等。入院記錄：患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)審核簽名。病程記錄：指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書：手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其代理人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者或其代理人簽署同意手術(shù)的意見。麻醉同意書：麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者或其代理人告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者或其代理人簽署同意麻醉的意見。輸血治療知情同意書：輸血前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其代理人告知輸血的相關(guān)情況，并由患者或其代理人簽署同意輸血的意見。特殊檢查、特殊治療同意書：對(duì)患者進(jìn)行特殊檢查、特殊治療前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其代理人告知相關(guān)情況，并由患者或其代理人簽署同意檢查、治療的意見。出院記錄：患者出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)總結(jié)住院期間診療情況，書寫出院記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。三、病案收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案收集制度，明確各科室病案收集責(zé)任人。2.住院病案應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)由所在科室整理、裝訂后交病案管理部門。3.門（急）診病案應(yīng)及時(shí)回收，由病案管理部門統(tǒng)一整理。（二）整理要求1.病案管理部門收到病案后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整理。2.按照規(guī)定的順序排列病案資料，一般順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、出院記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。3.去除病案中的金屬物，對(duì)破損的病案進(jìn)行修補(bǔ)。4.對(duì)病案資料進(jìn)行分類、編號(hào)，建立病案索引。四、病案歸檔（一）歸檔方式1.采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的歸檔方式。2.紙質(zhì)病案應(yīng)按照年度、科室、病案號(hào)順序進(jìn)行排列歸檔。3.電子病案應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)和管理，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。（二）歸檔流程1.病案管理部門整理好病案后，進(jìn)行歸檔前的核對(duì)。2.將紙質(zhì)病案放入病案架，按照歸檔順序排列。3.將電子病案數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案管理模塊，完成歸檔操作。五、病案保管（一）保管期限1.住院病案的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案，應(yīng)在糾紛或事故處理終結(jié)后，按照相關(guān)規(guī)定保管。（二）保管要求1.病案庫房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等條件。2.病案應(yīng)分類存放，便于查找和利用。3.定期對(duì)病案進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。4.電子病案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，防止數(shù)據(jù)丟失。六、病案借閱與利用（一）借閱規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病案的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.借閱病案應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱病案時(shí)，應(yīng)愛護(hù)病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、丟失。（二）利用規(guī)定1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案利用制度，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供服務(wù)。2.對(duì)外提供病案復(fù)印件時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，確保病案信息的合法使用。3.涉及患者隱私的病案信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。七、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病案質(zhì)量控制組織，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.病案質(zhì)量控制應(yīng)涵蓋病案書寫、收集、整理、歸檔、保管、借閱與利用等各個(gè)環(huán)節(jié)。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，督促其整改。（二）監(jiān)督管理1.衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.對(duì)違反本辦法規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，衛(wèi)生健康行政部門將依法依規(guī)進(jìn)行處理。八、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病案管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案管理意識(shí)和技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括病案書寫規(guī)范、病案管理流程、法律法規(guī)等。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加病案管理專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。（二）考核1.建立病案管理考核制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病案