對定點(diǎn)藥店管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)藥店管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本地區(qū)行政區(qū)域內(nèi)，經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定并簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥品銷售服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)藥店”）。（三）基本原則1.保障基本：確保定點(diǎn)藥店提供的藥品符合參保人員基本醫(yī)療需求，優(yōu)先保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。2.規(guī)范管理：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入、運(yùn)營、服務(wù)等進(jìn)行規(guī)范化管理。3.公平公正：在定點(diǎn)藥店的認(rèn)定、考核、監(jiān)督等過程中，遵循公平、公正原則，維護(hù)市場競爭秩序。4.動態(tài)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)保政策變化、市場發(fā)展及定點(diǎn)藥店實(shí)際服務(wù)情況，對管理辦法進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和完善。二、定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入與退出（一）準(zhǔn)入條件1.藥店資質(zhì)持有《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，且經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格。遵守國家藥品管理法律法規(guī)，有健全的藥品質(zhì)量保證制度，能確保藥品經(jīng)營質(zhì)量。2.人員配備配備一定數(shù)量的執(zhí)業(yè)藥師或藥師（含中藥師），負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配和指導(dǎo)合理用藥。營業(yè)員應(yīng)經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格，熟悉藥品基本知識和醫(yī)保政策。3.營業(yè)場所與設(shè)施營業(yè)場所布局合理，營業(yè)面積符合規(guī)定要求，具備與經(jīng)營藥品相適應(yīng)的倉儲、陳列、養(yǎng)護(hù)條件。配備必要的計算機(jī)系統(tǒng)，能與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時對接，準(zhǔn)確記錄藥品銷售、庫存等信息，并按要求上傳數(shù)據(jù)。4.醫(yī)保管理要求建立健全醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理崗位職責(zé)，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。遵守醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。（二）申請與受理1.符合準(zhǔn)入條件的藥店，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交定點(diǎn)申請材料，包括申請書、相關(guān)資質(zhì)證明文件、人員情況說明、營業(yè)場所及設(shè)施情況說明、醫(yī)保管理制度等。2.醫(yī)保部門收到申請材料后，進(jìn)行形式審查。對材料齊全、符合要求的，予以受理；對材料不齊全或不符合要求的，一次性告知申請人需補(bǔ)充或更正的內(nèi)容。（三）評估與認(rèn)定1.醫(yī)保部門組織相關(guān)人員對受理的申請藥店進(jìn)行實(shí)地評估，評估內(nèi)容包括藥店的經(jīng)營資質(zhì)、人員配備、營業(yè)場所與設(shè)施、醫(yī)保管理等情況。2.根據(jù)評估結(jié)果，對符合條件的藥店進(jìn)行公示，公示期為[X]個工作日。公示無異議的，確定為定點(diǎn)藥店，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（四）退出機(jī)制1.定點(diǎn)藥店有下列情形之一的，醫(yī)保部門可解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格：違反國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，受到相關(guān)部門行政處罰的。以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鸬?。不履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，經(jīng)多次督促仍不整改或整改不到位的。擅自將醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)包或委托給其他單位或個人經(jīng)營的。連續(xù)[X]個月未開展醫(yī)保服務(wù)業(yè)務(wù)的。其他嚴(yán)重違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為。2.定點(diǎn)藥店主動提出終止服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)提前[X]個月向醫(yī)保部門提交書面申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核同意后，辦理解除協(xié)議手續(xù)。3.定點(diǎn)藥店被取消定點(diǎn)資格后，[X]年內(nèi)不得再次申請定點(diǎn)。三、定點(diǎn)藥店的服務(wù)與管理（一）藥品供應(yīng)與質(zhì)量管理1.定點(diǎn)藥店應(yīng)按照醫(yī)保目錄要求，確保藥品品種齊全，優(yōu)先保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。2.建立藥品采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、銷售等管理制度，嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量，杜絕銷售假藥、劣藥及過期失效藥品。3.加強(qiáng)藥品庫存管理，定期盤點(diǎn)，確保賬實(shí)相符。對醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的庫存數(shù)量應(yīng)滿足參保人員的用藥需求，避免出現(xiàn)缺貨現(xiàn)象。（二）醫(yī)保服務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。2.認(rèn)真核對參保人員的醫(yī)保憑證，確保人證相符。對醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，不得拒絕參保人員使用醫(yī)保個人賬戶支付藥品費(fèi)用。3.做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)與管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確傳輸。及時處理醫(yī)保部門反饋的信息，對醫(yī)保結(jié)算中出現(xiàn)的問題，應(yīng)積極配合調(diào)查處理。4.加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，向參保人員宣傳醫(yī)保報銷政策、用藥注意事項(xiàng)等，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率和自我保護(hù)意識。（三）人員培訓(xùn)與管理1.定期組織員工參加醫(yī)保政策、藥品知識、服務(wù)規(guī)范等方面的培訓(xùn)，提高員工的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。2.加強(qiáng)對員工的職業(yè)道德教育，樹立良好的服務(wù)形象，嚴(yán)禁員工利用工作之便謀取私利或損害參保人員利益。3.建立員工考核制度，對員工的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核評價，將考核結(jié)果與員工的薪酬、晉升等掛鉤。（四）內(nèi)部監(jiān)督與自查1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對藥店經(jīng)營活動和醫(yī)保服務(wù)的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.定期開展自查自糾工作，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限，確保問題得到及時有效解決。3.配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.定點(diǎn)藥店與醫(yī)保部門實(shí)行按月結(jié)算制度。每月[具體日期]前，定點(diǎn)藥店應(yīng)將上月醫(yī)保結(jié)算報表及相關(guān)資料報送醫(yī)保部門審核。2.醫(yī)保部門對定點(diǎn)藥店報送的結(jié)算報表及資料進(jìn)行審核，審核通過后，按照規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保基金支付的藥品費(fèi)用，按照醫(yī)保目錄規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.對醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品，參保人員需先自付一定比例后，再按醫(yī)保規(guī)定報銷。具體自付比例由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)政策確定。3.定點(diǎn)藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)行為套取醫(yī)保基金。（三）費(fèi)用結(jié)算流程1.定點(diǎn)藥店在每月規(guī)定時間內(nèi)，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，包括藥品銷售明細(xì)、醫(yī)保報銷金額、個人賬戶支付金額等。2.醫(yī)保部門收到定點(diǎn)藥店上傳的數(shù)據(jù)后，進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括藥品使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定、費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確等。3.對審核通過的數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門按照規(guī)定的結(jié)算方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，計算應(yīng)支付給定點(diǎn)藥店的醫(yī)保費(fèi)用，并在規(guī)定時間內(nèi)將款項(xiàng)撥付至定點(diǎn)藥店指定賬戶。4.定點(diǎn)藥店對醫(yī)保部門的結(jié)算結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時間內(nèi)提出申訴。醫(yī)保部門應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查核實(shí)，并將復(fù)查結(jié)果反饋給定點(diǎn)藥店。五、監(jiān)督檢查與考核評價（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門定期或不定期對定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括藥店的經(jīng)營資質(zhì)、人員配備、藥品供應(yīng)與質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、書面檢查、信息系統(tǒng)監(jiān)測等方式進(jìn)行。定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門應(yīng)下達(dá)整改通知書，責(zé)令定點(diǎn)藥店限期整改。定點(diǎn)藥店應(yīng)按照整改要求，認(rèn)真落實(shí)整改措施，按時提交整改報告。（二）考核評價1.醫(yī)保部門建立定點(diǎn)藥店考核評價制度，對定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保管理、費(fèi)用控制等方面進(jìn)行綜合考核評價。2.考核評價指標(biāo)包括藥品供應(yīng)保障、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、內(nèi)部管理水平、參保人員滿意度等。3.考核評價結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。對考核評價優(yōu)秀的定點(diǎn)藥店，給予表彰獎勵；對考核評價不合格的定點(diǎn)藥店，醫(yī)保部門可采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等措施。（三）違規(guī)處理1.定點(diǎn)藥店違反醫(yī)保管理規(guī)定的，醫(yī)保部門將按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。2.對違規(guī)行為較輕的，給予警告、責(zé)令限期整改等處理；對違規(guī)行為較重的，暫停醫(yī)保服務(wù)[X]個月至[X]個月，并追回違規(guī)費(fèi)用；對