醫(yī)保局定點(diǎn)管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是指自愿與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及提供藥品銷售服務(wù)的零售藥店?；驹瓌t醫(yī)療保障定點(diǎn)管理應(yīng)遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，為參保人員提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定申請(qǐng)條件1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，且醫(yī)師簽訂1年以上勞動(dòng)合同；主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。2.零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件：取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書，經(jīng)營(yíng)時(shí)間不少于3個(gè)月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且簽訂1年以上勞動(dòng)合同；至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、藥品管理制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。申請(qǐng)流程1.符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》及相關(guān)材料。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初審。申請(qǐng)材料齊全的，予以受理；材料不齊全的，應(yīng)一次性告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本情況、服務(wù)能力、管理水平、信息化建設(shè)等方面。協(xié)議簽訂1.評(píng)估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其協(xié)商談判，達(dá)成一致的，雙方簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)協(xié)議”）。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。2.服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年。協(xié)議期滿前，雙方無(wú)異議的，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)延續(xù)；雙方有異議的，應(yīng)在協(xié)議期滿前3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行協(xié)商談判，重新簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定和醫(yī)療保障政策，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄，不得擅自擴(kuò)大或縮小支付范圍。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和工作人員的培訓(xùn)和管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。費(fèi)用結(jié)算1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)、足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用。3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。信息管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳參保人員就診、購(gòu)藥等相關(guān)信息，確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的安全管理，保護(hù)參保人員個(gè)人信息安全，防止信息泄露。3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。監(jiān)督檢查1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查制度，通過(guò)智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)整改通知書，要求其限期整改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)完成整改，并向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交整改報(bào)告。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理協(xié)議管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全服務(wù)協(xié)議管理制度，明確協(xié)議簽訂、履行、變更、解除等環(huán)節(jié)的程序和要求。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平。費(fèi)用管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管理，建立健全費(fèi)用審核、結(jié)算、支付等制度，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理使用。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出的監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取相應(yīng)措施。信息管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息的收集、整理、分析和利用，為醫(yī)保政策制定和管理提供支持。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，保障信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。投訴處理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的投訴和舉報(bào)。2.對(duì)于投訴和舉報(bào)事項(xiàng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴人和舉報(bào)人。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的動(dòng)態(tài)管理協(xié)議續(xù)簽服務(wù)協(xié)議期滿前，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。協(xié)議變更1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、經(jīng)營(yíng)范圍等信息發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合規(guī)定的，辦理變更手續(xù)；不符合規(guī)定的，書面告知定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并說(shuō)明理由。協(xié)議解除1.有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定，經(jīng)催告后仍不改正的；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被吊銷、注銷執(zhí)業(yè)資格的；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為，被醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門依法處理的；服務(wù)協(xié)議約定的其他解除情形。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，辦理解除手續(xù)。退出機(jī)制定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不再具備定點(diǎn)條件或主動(dòng)申請(qǐng)退出的，應(yīng)當(dāng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出退出申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定程序辦理解除服務(wù)協(xié)議手續(xù)，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與懲戒激勵(lì)措施1.對(duì)于服務(wù)質(zhì)量好、管理水平高、醫(yī)保費(fèi)用控制合理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如表彰、優(yōu)先續(xù)簽服務(wù)協(xié)議、提高費(fèi)用結(jié)算比例等。2.醫(yī)療保障行政部門可以將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平納入信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)信用等級(jí)高的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予政策支持和優(yōu)惠。懲戒措施1.對(duì)于違反服務(wù)協(xié)議約定或醫(yī)保政策規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)情節(jié)輕重，采取以下措施：約談相關(guān)負(fù)責(zé)人；責(zé)令限期整改；暫停醫(yī)保結(jié)算；