衛(wèi)計(jì)委病案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)病案管理，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)、保管、利用等工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于衛(wèi)計(jì)委直屬及下屬各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保病案的真實(shí)性、完整性和合法性。2.科學(xué)性原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)，規(guī)范病案管理流程，提高管理效率和質(zhì)量。3.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)病案內(nèi)容予以保密，防止信息泄露。4.服務(wù)性原則：以滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理等工作需求為宗旨，提供優(yōu)質(zhì)的病案服務(wù)。二、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，項(xiàng)目齊全，字跡清楚，不得隨意涂改。3.入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者的病情變化和診療過(guò)程。（二）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1.入院記錄：應(yīng)當(dāng)包括患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出，能夠?yàn)楹罄m(xù)診療提供依據(jù)。2.病程記錄：應(yīng)當(dāng)包括患者的病情變化、診療措施、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者的病情演變和診療過(guò)程。3.手術(shù)記錄：應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者、助手、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后處理等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映手術(shù)的全過(guò)程。4.護(hù)理記錄：應(yīng)當(dāng)包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者的護(hù)理情況。（三）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不符合要求的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師，并要求其限期整改。3.對(duì)多次出現(xiàn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育，并采取相應(yīng)的處罰措施。三、病案保管（一）保管制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案保管制度，明確病案保管的責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人。2.病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保管，一般住院病案保存期限不得少于30年，疑難、死亡病例保存期限不得少于50年。3.病案應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止病案損壞、丟失、篡改等情況的發(fā)生。（二）保管方式1.病案應(yīng)當(dāng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式進(jìn)行保管。紙質(zhì)病案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊(cè)，妥善存放；電子病案應(yīng)當(dāng)進(jìn)行備份，并存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器上。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案數(shù)字化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化存儲(chǔ)、檢索、利用等功能。3.對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保病案內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，同時(shí)應(yīng)當(dāng)做好數(shù)據(jù)安全保護(hù)工作。（三）保管環(huán)境1.病案保管場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)具備良好的通風(fēng)、防潮、防火、防盜等條件，確保病案的安全保管。2.病案保管場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)配備必要的設(shè)備和設(shè)施，如檔案柜、密集架、溫濕度計(jì)、滅火器等。3.對(duì)電子病案的保管，應(yīng)當(dāng)采取必要的安全防護(hù)措施，如防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密等，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。四、病案利用（一）利用范圍1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可以查閱、借閱病案。2.外單位人員因工作需要查閱、借閱病案的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。3.患者本人或者其代理人可以查閱、復(fù)印本人的病案資料。（二）利用流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱、借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)查閱、借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門(mén)辦理查閱、借閱手續(xù)。2.外單位人員查閱、借閱病案的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)查閱、借閱申請(qǐng)表，加蓋單位公章，并提供有效身份證件，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案管理部門(mén)辦理查閱、借閱手續(xù)。3.患者本人或者其代理人查閱、復(fù)印病案資料的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證件，到病案管理部門(mén)辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。（三）利用管理1.病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立病案利用登記制度，對(duì)病案的查閱、借閱、復(fù)印等情況進(jìn)行詳細(xì)登記。2.查閱、借閱病案應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.復(fù)印病案資料應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，確保病案內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。五、病案質(zhì)量監(jiān)控（一）監(jiān)控組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控。2.病案質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、病案管理人員等組成，定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。（二）監(jiān)控內(nèi)容1.病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2.病案完整性：包括病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)囑單等內(nèi)容的完整性。3.病案準(zhǔn)確性：包括診斷、治療、用藥等內(nèi)容的準(zhǔn)確性。4.病案及時(shí)性：包括病案書(shū)寫(xiě)、歸檔、整理等工作的及時(shí)性。（三）監(jiān)控方法1.定期檢查：病案質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人。2.隨機(jī)抽查：病案質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)當(dāng)隨機(jī)抽查部分病案，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的病案質(zhì)量進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。（四）監(jiān)控結(jié)果處理1.對(duì)病案質(zhì)量不符合要求的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人，并要求其限期整改。2.對(duì)多次出現(xiàn)病案質(zhì)量問(wèn)題的科室和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行批評(píng)教育，并采取相應(yīng)的處罰措施。3.對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，不斷提高病案質(zhì)量。六、病案信息安全管理（一）安全制度1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病案信息安全管理制度，明確病案信息安全管理的責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人。2.病案信息安全管理制度應(yīng)當(dāng)包括病案信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、使用、刪除等環(huán)節(jié)的安全管理要求。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病案信息安全管理工作的監(jiān)督檢查，確保病案信息安全管理制度的有效執(zhí)行。（二）安全措施1.技術(shù)措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，如防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)加密等，保障病案信息的安全。2.管理措施：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病案信息系統(tǒng)的管理，設(shè)置不同的用戶(hù)權(quán)限，對(duì)用戶(hù)的操作進(jìn)行審計(jì)和記錄。3.人員管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病案管理人員的安全意識(shí)教育，提高其安全防范能力。（三）應(yīng)急處置1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病案信息安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置的流程和措施。2.一旦發(fā)生病案信息安全事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取相應(yīng)的應(yīng)急處置