醫(yī)院感管理辦法釋義一、總則（一）目的與宗旨醫(yī)院感染管理辦法的制定旨在加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院感染不僅會(huì)影響患者的治療效果和康復(fù)進(jìn)程，還可能引發(fā)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，通過(guò)規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，是保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。（二）適用范圍本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院、婦幼保健院、疾病預(yù)防控制中心、采供血機(jī)構(gòu)以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。無(wú)論是綜合性醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院還是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都必須遵循本辦法的規(guī)定，開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作。這確保了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在醫(yī)院感染防控方面有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，避免出現(xiàn)管理漏洞。（三）基本原則1.預(yù)防為主強(qiáng)調(diào)通過(guò)采取一系列預(yù)防措施，如加強(qiáng)消毒隔離、規(guī)范無(wú)菌操作、提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性等，從源頭上減少醫(yī)院感染的發(fā)生。預(yù)防為主是醫(yī)院感染管理的核心原則，只有將預(yù)防措施落實(shí)到位，才能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作。這些法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院感染管理工作的法律依據(jù)和技術(shù)支撐，確保管理工作的合法性、規(guī)范性和科學(xué)性。3.全員參與醫(yī)院感染管理涉及醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)和全體人員，包括醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、管理人員等。只有全體人員共同參與，各司其職，形成一個(gè)完整的管理體系，才能實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)院感染防控。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作是一個(gè)不斷發(fā)展和完善的過(guò)程，需要持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和改進(jìn)。通過(guò)定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成與職責(zé)醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科等部門(mén)的負(fù)責(zé)人。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和規(guī)范，審議醫(yī)院感染管理工作的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題。2.工作機(jī)制醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，至少每季度一次。會(huì)議應(yīng)通報(bào)醫(yī)院感染管理工作的進(jìn)展情況，分析存在的問(wèn)題，研究制定改進(jìn)措施。委員會(huì)成員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，積極參與討論和決策，確保醫(yī)院感染管理工作的順利開(kāi)展。（二）醫(yī)院感染管理部門(mén)1.設(shè)置與人員配備醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人員。醫(yī)院感染管理部門(mén)的人員應(yīng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟悉醫(yī)院感染管理工作流程和方法。人員數(shù)量應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、性質(zhì)和實(shí)際工作需要合理確定，一般不少于醫(yī)院工作人員總數(shù)的0.5%。2.職責(zé)與權(quán)限醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作規(guī)程；對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告；對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；參與醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制工作；組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成與職責(zé)各臨床科室應(yīng)成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士?？剖裔t(yī)院感染管理小組的職責(zé)是負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施；對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染；監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度；組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染事件及時(shí)報(bào)告，并積極配合調(diào)查處理。2.工作要求科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期開(kāi)展工作，每月至少一次。小組成員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染管理工作中的問(wèn)題，并采取有效措施加以解決。同時(shí)，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理部門(mén)的工作，共同做好醫(yī)院感染防控工作。三、預(yù)防與控制（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容與方法醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展全面的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)方法應(yīng)根據(jù)不同的監(jiān)測(cè)內(nèi)容選擇合適的方法，如病例監(jiān)測(cè)可采用前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)等方法；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)可采用采樣檢測(cè)的方法；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)可采用化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)、生物指示物監(jiān)測(cè)等方法。2.監(jiān)測(cè)頻率與報(bào)告醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。臨床科室醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)應(yīng)按照規(guī)定的頻率進(jìn)行，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)和科室，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)測(cè)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估抗菌藥物的使用合理性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取干預(yù)措施。（二）醫(yī)院感染傳播途徑的控制1.空氣傳播的控制對(duì)于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等，醫(yī)院應(yīng)采取以下控制措施：加強(qiáng)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新；對(duì)患者進(jìn)行單間隔離，條件不允許時(shí)可進(jìn)行同種疾病患者的集中隔離；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)佩戴合適的口罩；對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒，可采用紫外線消毒、空氣凈化器消毒等方法。2.飛沫傳播的控制對(duì)于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、流腦等，醫(yī)院應(yīng)采取以下控制措施：患者應(yīng)佩戴口罩，減少飛沫傳播；醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴口罩；加強(qiáng)病房通風(fēng)換氣；對(duì)病房進(jìn)行定期清潔消毒。3.接觸傳播的控制對(duì)于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染等，醫(yī)院應(yīng)采取以下控制措施：加強(qiáng)手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后等均應(yīng)洗手或使用手消毒劑消毒；對(duì)患者進(jìn)行隔離，使用專(zhuān)用的醫(yī)療器械和物品，避免交叉感染；對(duì)病房進(jìn)行定期清潔消毒，對(duì)污染的物品和環(huán)境進(jìn)行及時(shí)消毒處理。（三）醫(yī)院感染預(yù)防措施1.消毒隔離醫(yī)院應(yīng)建立健全消毒隔離制度，規(guī)范消毒隔離工作流程。根據(jù)不同的物品和環(huán)境，選擇合適的消毒方法和消毒劑，確保消毒效果。對(duì)醫(yī)療器械、器具等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒、滅菌處理，達(dá)到無(wú)菌水平。對(duì)患者的分泌物、排泄物等應(yīng)進(jìn)行無(wú)害化處理。加強(qiáng)對(duì)病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室的消毒隔離管理，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，確保環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.無(wú)菌操作技術(shù)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種診療操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，確保操作過(guò)程的無(wú)菌狀態(tài)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作技術(shù)培訓(xùn)，提高無(wú)菌操作意識(shí)和技能。在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，如手術(shù)、穿刺等，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械和用品，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院感染。3.醫(yī)療廢物管理醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存和處置。醫(yī)療廢物應(yīng)分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類(lèi)，分別用不同顏色的包裝袋或容器盛裝。醫(yī)療廢物的運(yùn)送應(yīng)使用專(zhuān)用的運(yùn)送工具，定期進(jìn)行消毒處理。醫(yī)療廢物的貯存應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的貯存設(shè)施，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行無(wú)害化處理。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，避免造成環(huán)境污染和疾病傳播。四、人員培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位和人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種形式，以提高培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)對(duì)象與要求培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)包括醫(yī)院全體工作人員，重點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員、新入職人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染防控的基本知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。新入職人員應(yīng)在入職后接受醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。實(shí)習(xí)生和進(jìn)修生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能，并遵守醫(yī)院感染管理規(guī)定。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，可通過(guò)考試、操作考核、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)觀察等方式，了解培訓(xùn)對(duì)象對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，改進(jìn)培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。對(duì)培訓(xùn)效果不佳的人員應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，確保其掌握必要的醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。五、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、無(wú)菌操作技術(shù)的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。監(jiān)督檢查可采用日常檢查、定期檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核與評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染漏報(bào)率、消毒滅菌合格率、手衛(wèi)生依從性等?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。（三）獎(jiǎng)懲措施對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升等。對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)