院內(nèi)醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)我院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員合法權(quán)益，依據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)、政策規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員以及與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的所有部門和崗位。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家及地方醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理使用。2.以人為本原則以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。3.規(guī)范管理原則建立健全醫(yī)保管理制度和流程，加強(qiáng)內(nèi)部管理和監(jiān)督，確保醫(yī)保工作規(guī)范、有序進(jìn)行。4.持續(xù)改進(jìn)原則不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.組成成立以醫(yī)院院長為主任，分管副院長為副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任為成員的醫(yī)保管理委員會(huì)。2.職責(zé)（1）貫徹執(zhí)行國家及地方醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，研究制定我院醫(yī)保管理工作的規(guī)章制度和發(fā)展規(guī)劃。（2）審議我院醫(yī)保管理工作的重大事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（3）監(jiān)督檢查我院醫(yī)保管理工作的執(zhí)行情況，對醫(yī)保管理工作進(jìn)行考核評價(jià)。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)立醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門，配備專職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)保管理委員會(huì)的決議，制定醫(yī)保管理工作的具體計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。（2）負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，傳達(dá)醫(yī)保工作要求。（3）負(fù)責(zé)對我院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析和上報(bào)工作，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。（5）負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)護(hù)人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成各臨床科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員為成員的醫(yī)保管理小組。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作，確保本科室醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)保政策和規(guī)定。（2）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保服務(wù)行為的日常管理和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正本科室醫(yī)護(hù)人員的違規(guī)行為。（3）協(xié)助醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費(fèi)用的控制和管理工作，定期分析本科室醫(yī)保費(fèi)用情況，提出改進(jìn)措施。（4）負(fù)責(zé)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào)本科室醫(yī)保工作中的問題，及時(shí)反饋參保人員的意見和建議。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂醫(yī)院按照規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.履行嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議要求提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.變更與解除如遇醫(yī)保政策調(diào)整或醫(yī)院實(shí)際情況發(fā)生變化，需要變更或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，按照規(guī)定程序及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）醫(yī)保服務(wù)流程優(yōu)化1.掛號與就診在掛號處設(shè)置醫(yī)保標(biāo)識，引導(dǎo)參保人員正確掛號。就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保人證相符。2.檢查與檢驗(yàn)嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)，不得擅自增加或減少項(xiàng)目，不得分解住院、掛床住院。3.治療與用藥遵循臨床診療指南和醫(yī)保用藥目錄，合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得過度醫(yī)療。4.結(jié)算與報(bào)銷醫(yī)保結(jié)算窗口工作人員認(rèn)真審核醫(yī)保報(bào)銷資料，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。及時(shí)為參保人員辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，不得拖延推諉。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理部門定期對我院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，通過病歷審查、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。2.外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問題及時(shí)整改落實(shí)。主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理參保人員的投訴舉報(bào)。四、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理1.編制根據(jù)醫(yī)院上年度醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃和醫(yī)保政策調(diào)整因素，編制本年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算。2.執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算執(zhí)行，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的控制和管理，確保醫(yī)保費(fèi)用不超預(yù)算。3.調(diào)整如遇特殊情況需要調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算的，按照規(guī)定程序進(jìn)行審批。（二）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.結(jié)算方式按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.結(jié)算資料認(rèn)真整理和審核醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料，確保資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。3.結(jié)算流程嚴(yán)格按照醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程進(jìn)行操作，及時(shí)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作順利進(jìn)行。（三）醫(yī)保費(fèi)用審核與支付管理1.審核醫(yī)保管理部門對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、費(fèi)用的合理性等。2.支付對審核通過的醫(yī)保費(fèi)用，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定及時(shí)支付。對審核不通過的費(fèi)用，及時(shí)與相關(guān)科室和人員溝通，查明原因，督促整改。（四）醫(yī)保費(fèi)用分析與控制1.分析定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，包括費(fèi)用構(gòu)成、變化趨勢、科室分布等，查找費(fèi)用增長原因，為醫(yī)保費(fèi)用控制提供依據(jù)。2.控制根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用分析結(jié)果，采取有效措施控制醫(yī)保費(fèi)用增長，如加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理、規(guī)范診療行為、合理用藥等。五、醫(yī)保信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.系統(tǒng)功能建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)保政策查詢等功能。2.系統(tǒng)維護(hù)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)安全可靠。（二）醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確采集參保人員的基本信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等醫(yī)保數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)錄入及時(shí)、準(zhǔn)確地將醫(yī)保數(shù)據(jù)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。3.數(shù)據(jù)審核對錄入的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。4.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與備份做好醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和備份工作，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。（三）醫(yī)保信息安全管理1.安全制度建立健全醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任。2.安全措施采取防火墻、加密技術(shù)、訪問控制等安全措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。3.安全培訓(xùn)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員和管理人員的醫(yī)保信息安全培訓(xùn)，提高信息安全意識。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.培訓(xùn)計(jì)劃制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)方式采用集中培訓(xùn)、專題講座、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等多種方式進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。3.培訓(xùn)效果評估定期對醫(yī)保政策培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，了解醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的掌握程度，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式。（二）醫(yī)保政策宣傳1.宣傳內(nèi)容宣傳醫(yī)保政策、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等內(nèi)容。2.宣傳方式通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄、宣傳手冊等多種方式進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳。3.宣傳效果評估定期對醫(yī)保政策宣傳效果進(jìn)行評估，了解參保人員對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度，及時(shí)改進(jìn)宣傳工作。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，包括分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、串換藥品和診療項(xiàng)目等行為。（二）違規(guī)處理措施1.內(nèi)部處理對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，按照醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定進(jìn)行處理，包括批評教育、績效考核扣分、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.外部處理對嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為，醫(yī)保管理部門及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合醫(yī)保經(jīng)