1例高位動靜脈內(nèi)瘺的護理查房一、病例介紹患者李XX，男，65歲，因“慢性腎衰竭5年，維持性血液透析3年，右上肢高位動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后1月余”入院?；颊?年前診斷為慢性腎衰竭，3年前開始規(guī)律血液透析治療，因原動靜脈內(nèi)瘺失功，于1月余前行右上肢高位動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。此次入院目的為評估內(nèi)瘺情況及進行透析治療。（一）現(xiàn)病史患者長期規(guī)律血液透析，每周三次，既往內(nèi)瘺使用情況良好，但近期原內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄、血栓形成等問題導(dǎo)致失功。本次高位動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)順利，術(shù)后傷口愈合可，目前無紅腫、滲液等。但患者自覺內(nèi)瘺處時有脹痛，活動后稍加重，未訴其他特殊不適。（二）既往史有高血壓病史10年，血壓最高達180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制在130-140/80-90mmHg。有糖尿病史8年，血糖控制欠佳，糖化血紅蛋白在8%-9%。（三）個人史吸煙30年，每日約20支，少量飲酒。（四）?？茩z查右上肢高位動靜脈內(nèi)瘺外觀可見，局部皮膚無破損、無紅腫，可觸及震顫，可聞及血管雜音。內(nèi)瘺側(cè)肢體皮溫正常，手指活動自如，無明顯腫脹。血管超聲顯示內(nèi)瘺血管通暢，血流量尚可，但存在輕度的血管壁增厚。二、護理評估（一）一般狀況評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。2.營養(yǎng)狀況：患者體重60kg，身高170cm，近期體重?zé)o明顯變化。實驗室檢查提示血清白蛋白35g/L，血紅蛋白90g/L，存在輕度貧血。3.心理狀態(tài)：患者因擔(dān)心新內(nèi)瘺使用情況及透析效果，存在一定的焦慮情緒。（二）內(nèi)瘺局部評估1.視診：內(nèi)瘺處皮膚完整，無淤血、滲血，吻合口處愈合良好，無瘢痕增生。血管走向清晰，可見明顯的血管搏動。2.觸診：可觸及震顫，震顫范圍較局限，以吻合口附近為主。內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚溫度正常，無壓痛，手指感覺及活動正常。3.聽診：可聞及連續(xù)性血管雜音，聲音較響亮，但存在輕微的異常音，考慮可能與血管壁增厚有關(guān)。4.血管超聲：內(nèi)瘺血管內(nèi)徑約0.4cm，血流量約400ml/min，血管壁有輕度增厚，內(nèi)膜不光滑。（三）危險因素評估1.患者有糖尿病史，血糖控制不佳，血管病變風(fēng)險增加，可能影響內(nèi)瘺血管的長期通暢性。2.患者有吸煙史，煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可導(dǎo)致血管收縮，影響內(nèi)瘺的血液供應(yīng)。3.患者年齡較大，身體機能下降，組織修復(fù)能力差，增加了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。三、護理診斷1.焦慮：與擔(dān)心新內(nèi)瘺使用情況及透析效果有關(guān)。2.有內(nèi)瘺血栓形成的危險：與血管壁增厚、血流緩慢、高凝狀態(tài)等有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏內(nèi)瘺護理相關(guān)知識。4.潛在并發(fā)癥：感染、出血、肢體腫脹等。四、護理目標1.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。2.內(nèi)瘺保持通暢，無血栓形成、感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.患者及家屬掌握內(nèi)瘺護理的相關(guān)知識和技能。4.內(nèi)瘺功能良好，能滿足透析治療需求。五、護理措施（一）心理護理患者因擔(dān)心新內(nèi)瘺使用情況及透析效果，產(chǎn)生了焦慮情緒。責(zé)任護士主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)和擔(dān)憂的問題。向患者及家屬詳細介紹高位動靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識，包括手術(shù)原理、使用方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施等。分享成功案例，增強患者信心。同時，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。在查房過程中，責(zé)任護士多次與患者交流，用溫和的語氣、關(guān)切的態(tài)度，讓患者感受到被關(guān)心和重視。經(jīng)過一段時間的心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。（二）內(nèi)瘺局部護理1.術(shù)后護理：密切觀察內(nèi)瘺傷口情況，保持傷口清潔干燥。術(shù)后前三天，每天換藥，觀察有無滲血、紅腫等情況?；颊邇?nèi)瘺傷口愈合良好，無滲血、紅腫等異常。在查房時，特別注意觀察傷口周圍皮膚顏色、溫度及有無疼痛等癥狀。2.避免受壓：告知患者睡眠時避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體，穿衣時避免穿緊袖口的衣服。責(zé)任護士在查房時，檢查患者的睡眠姿勢和穿著情況，確保內(nèi)瘺不受壓迫。3.促進血液循環(huán)：指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)奈杖?、屈伸等活動，促進內(nèi)瘺側(cè)肢體血液循環(huán)。在查房過程中，督促患者進行康復(fù)鍛煉，并觀察患者的活動情況和內(nèi)瘺的震顫、雜音變化。4.預(yù)防感染：嚴格遵守?zé)o菌操作原則，在透析穿刺時，對穿刺部位進行嚴格消毒。定期更換敷料，保持內(nèi)瘺局部清潔。責(zé)任護士在每次透析時，都會仔細檢查穿刺部位，確保消毒徹底，避免感染。（三）血栓預(yù)防護理1.評估高凝狀態(tài)：患者有糖尿病史，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓。責(zé)任護士密切觀察患者的凝血功能指標，遵醫(yī)囑定期檢測凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。2.調(diào)整抗凝治療：根據(jù)患者的凝血功能和內(nèi)瘺情況，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑的使用劑量和方法。在查房時，查看患者的抗凝治療記錄，確?？鼓Ч?。3.觀察內(nèi)瘺情況：每天檢查內(nèi)瘺的震顫和雜音，如發(fā)現(xiàn)震顫減弱或雜音消失，及時報告醫(yī)生進行處理。在一次查房中，責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺震顫減弱，立即通知醫(yī)生，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有血栓形成傾向，及時采取了溶栓等治療措施。（四）健康教育1.飲食指導(dǎo)：告知患者合理飲食，控制水分和鈉鹽攝入，避免高鉀、高磷食物。同時，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，以維持營養(yǎng)狀況。在查房時，與患者及家屬交流飲食情況，糾正不合理的飲食習(xí)慣。2.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免對內(nèi)瘺側(cè)肢體過度用力、受壓、碰撞等。告知患者不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血、輸液等。責(zé)任護士在查房時，檢查患者的日?；顒忧闆r，確保內(nèi)瘺側(cè)肢體得到正確的保護。3.自我監(jiān)測：教會患者及家屬自我監(jiān)測內(nèi)瘺的方法，如觀察內(nèi)瘺外觀、觸摸震顫、聽診雜音等。在查房時，讓患者及家屬現(xiàn)場演示自我監(jiān)測方法，給予指導(dǎo)和糾正。（五）透析過程中的護理1.穿刺護理：選擇經(jīng)驗豐富的護士進行穿刺，采用繩梯式或紐扣式穿刺方法，避免定點穿刺導(dǎo)致血管狹窄。在穿刺前，仔細評估內(nèi)瘺血管情況，選擇合適的穿刺點。穿刺時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，動作輕柔，減少對血管的損傷。2.血流量監(jiān)測：在透析過程中，密切觀察血流量，確保血流量穩(wěn)定在合適范圍。責(zé)任護士在查房時，查看透析機的血流量數(shù)據(jù)，及時調(diào)整，保證透析效果。3.透析結(jié)束后護理：透析結(jié)束后，采用正確的壓迫止血方法，避免壓迫過緊或時間過長導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。指導(dǎo)患者壓迫力度以不出血且能摸到震顫為宜，壓迫時間一般為15-20分鐘。六、護理效果評價經(jīng)過一段時間的精心護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。內(nèi)瘺保持通暢，未發(fā)生血栓形成、感染等并發(fā)癥。患者及家屬掌握了內(nèi)瘺護理的相關(guān)知識和技能，能正確進行自我監(jiān)測。在最近一次的血管超聲檢查中，內(nèi)瘺血管內(nèi)徑無明顯變化，血流量穩(wěn)定在450ml/min左右，血管壁增厚情況未進一步加重，內(nèi)瘺功能良好，能滿足透析治療需求。七、討論在本次高位動靜脈內(nèi)瘺的護理過程中，我們采取的一系列護理措施取得了較好的效果。心理護理有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。內(nèi)瘺局部護理、血栓預(yù)防護理等措施保障了內(nèi)瘺的通暢和安全。健康教育讓患者及家屬掌握了內(nèi)瘺護理的要點，有助于長期維護內(nèi)瘺功能。然而，護理過程中也存在一些不足。例如，在患者活動指導(dǎo)方面，雖然告知了患者避免過度用力等，但對于患者日常生活中的一些細節(jié)，如家務(wù)勞動時對內(nèi)瘺的保護指導(dǎo)不夠全面。在未來的護理工作中，需要更加注重個性化的護理指導(dǎo)，針對患者的具體情況提供更詳細、更全面的護理建議。同時，要進一步加強與患者的溝通，及時了解患者的需求和問題，不斷優(yōu)化護理方案，提高護理質(zhì)量。此外，對于患者的糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，需要與相關(guān)科室密切協(xié)作