賠案抽查管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司賠案管理，規(guī)范賠案處理流程，確保賠案質(zhì)量，防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類(lèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠案抽查管理工作。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：賠案抽查工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.客觀公正原則：抽查過(guò)程應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，確保結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。3.全面覆蓋原則：對(duì)各類(lèi)賠案進(jìn)行全面抽查，涵蓋不同險(xiǎn)種、不同業(yè)務(wù)渠道。4.重點(diǎn)突出原則：關(guān)注大額賠案、疑難賠案以及風(fēng)險(xiǎn)較高的業(yè)務(wù)領(lǐng)域。二、賠案抽查組織與職責(zé)（一）組織架構(gòu)公司設(shè)立賠案抽查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司總經(jīng)理?yè)?dān)任組長(zhǎng)，分管理賠工作的副總經(jīng)理?yè)?dān)任副組長(zhǎng)，成員包括理賠部門(mén)負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在理賠部門(mén)，負(fù)責(zé)賠案抽查的具體組織實(shí)施工作。（二）職責(zé)分工1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)負(fù)責(zé)制定賠案抽查工作的總體方針和政策。審議賠案抽查工作計(jì)劃和報(bào)告。協(xié)調(diào)解決賠案抽查工作中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。2.理賠部門(mén)職責(zé)負(fù)責(zé)制定賠案抽查具體方案并組織實(shí)施。收集、整理賠案相關(guān)資料，建立賠案抽查檔案。對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改建議并跟蹤落實(shí)。3.財(cái)務(wù)部門(mén)職責(zé)協(xié)助理賠部門(mén)對(duì)賠案涉及的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。提供賠案財(cái)務(wù)處理方面的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。4.審計(jì)部門(mén)職責(zé)對(duì)賠案抽查工作進(jìn)行監(jiān)督和審計(jì)。對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查處理。三、賠案抽查范圍與方法（一）抽查范圍1.已結(jié)案的賠案，包括各類(lèi)車(chē)險(xiǎn)、非車(chē)險(xiǎn)賠案。2.正在處理過(guò)程中的賠案，重點(diǎn)關(guān)注處理時(shí)間較長(zhǎng)、情況復(fù)雜的賠案。（二）抽查方法1.隨機(jī)抽樣：按照一定比例從已結(jié)案賠案中隨機(jī)抽取樣本進(jìn)行檢查。2.重點(diǎn)抽樣：對(duì)大額賠案、疑難賠案、有投訴舉報(bào)的賠案等進(jìn)行重點(diǎn)檢查。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)特定險(xiǎn)種、特定時(shí)期或特定問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)賠案抽查。四、賠案抽查內(nèi)容（一）賠案資料完整性1.報(bào)案記錄：是否完整、準(zhǔn)確記錄事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等信息。2.查勘報(bào)告：查勘人員是否及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，查勘情況記錄是否詳細(xì)、真實(shí)。3.定損單：定損項(xiàng)目、金額是否合理，是否有相關(guān)人員簽字確認(rèn)。4.理賠申請(qǐng)書(shū)：申請(qǐng)人信息是否完整，申請(qǐng)理賠金額與事故損失是否相符。5.證明材料：是否提供齊全有效的事故證明、損失清單、醫(yī)療票據(jù)等相關(guān)材料。（二）賠案處理流程合規(guī)性1.報(bào)案受理：是否及時(shí)受理報(bào)案，對(duì)不符合報(bào)案要求的是否告知客戶(hù)補(bǔ)充資料。2.查勘定損：查勘定損流程是否符合規(guī)定，是否存在超權(quán)限定損等情況。3.核賠審批：核賠環(huán)節(jié)是否認(rèn)真審核賠案資料，審批意見(jiàn)是否合理、準(zhǔn)確。4.賠款支付：賠款支付是否按照規(guī)定流程進(jìn)行，支付金額是否與審批金額一致。（三）賠案責(zé)任認(rèn)定準(zhǔn)確性1.是否依據(jù)保險(xiǎn)合同條款準(zhǔn)確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任。2.對(duì)于存在爭(zhēng)議的賠案，責(zé)任認(rèn)定依據(jù)是否充分，是否經(jīng)過(guò)必要的調(diào)查和論證。（四）賠案金額合理性1.定損金額是否與實(shí)際損失相符，是否存在高估或低估損失的情況。2.賠款計(jì)算是否準(zhǔn)確，各項(xiàng)費(fèi)用的列支是否符合規(guī)定。五、賠案抽查工作流程（一）計(jì)劃制定理賠部門(mén)每年年初根據(jù)公司業(yè)務(wù)情況和風(fēng)險(xiǎn)管理要求，制定賠案抽查年度工作計(jì)劃，明確抽查范圍、方法、時(shí)間安排等內(nèi)容，報(bào)賠案抽查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批。（二）樣本抽取按照確定的抽查方法，從賠案數(shù)據(jù)庫(kù)中抽取相應(yīng)的賠案樣本，并整理相關(guān)資料。（三）現(xiàn)場(chǎng)檢查1.對(duì)于需要實(shí)地查勘的賠案，抽查人員應(yīng)前往事故現(xiàn)場(chǎng)或相關(guān)單位進(jìn)行核實(shí)。2.與被保險(xiǎn)人、第三方責(zé)任人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)人員進(jìn)行溝通，了解事故真實(shí)情況。（四）資料審查對(duì)抽取的賠案資料進(jìn)行詳細(xì)審查，對(duì)照賠案抽查內(nèi)容逐一核對(duì)，做好記錄。（五）問(wèn)題記錄與分析1.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問(wèn)題描述、涉及賠案編號(hào)、發(fā)現(xiàn)時(shí)間等。2.組織相關(guān)人員對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分析，查找原因，評(píng)估影響。（六）報(bào)告撰寫(xiě)根據(jù)抽查情況，撰寫(xiě)賠案抽查報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括抽查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等。（七）結(jié)果反饋與跟蹤1.將賠案抽查報(bào)告提交賠案抽查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議，并向相關(guān)部門(mén)反饋抽查結(jié)果。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決。六、賠案抽查結(jié)果處理（一）整改要求1.對(duì)于抽查發(fā)現(xiàn)的一般性問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)制定整改措施并組織實(shí)施。2.對(duì)于較為嚴(yán)重的問(wèn)題，應(yīng)立即停止相關(guān)賠案處理流程，進(jìn)行全面整改，整改完成后重新審核。（二）責(zé)任追究1.對(duì)因工作失誤導(dǎo)致賠案出現(xiàn)問(wèn)題的相關(guān)人員，按照公司規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究，包括批評(píng)教育、績(jī)效扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等。2.對(duì)于故意違規(guī)操作導(dǎo)致賠案出現(xiàn)重大問(wèn)題的，依法依規(guī)追究法律責(zé)任。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將賠案抽查結(jié)果納入公司績(jī)效考核體系，作為對(duì)相關(guān)部門(mén)和人員考核的重要依據(jù)。2.根據(jù)賠案抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善公司賠案管理制度和流程。七、賠案抽查檔案管理（一）檔案內(nèi)容賠案抽查檔案應(yīng)包括抽查工作計(jì)劃、樣本清單、檢查記錄、問(wèn)題匯總表、賠案抽查報(bào)告、整改情況跟蹤記錄等相關(guān)資料。（二）檔案整理與保管1.理賠部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)賠案抽查檔案進(jìn)行整理