2025年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育心力衰竭容量管理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.心力衰竭患者容量超負(fù)荷的核心病理生理機(jī)制是：A.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活導(dǎo)致水鈉潴留B.交感神經(jīng)興奮引起外周血管收縮C.心肌收縮力下降導(dǎo)致心輸出量減少D.利鈉肽系統(tǒng)（NPs）分泌不足導(dǎo)致排鈉減少答案：A解析：容量超負(fù)荷的本質(zhì)是體內(nèi)水鈉潴留，其核心機(jī)制是RAAS激活（尤其醛固酮增多）和交感神經(jīng)興奮共同作用，導(dǎo)致腎臟血流重新分布、腎小管重吸收增加，最終水鈉潴留。雖然B、C、D均與心衰病理生理相關(guān)，但RAAS激活是水鈉潴留的直接驅(qū)動因素。2.下列哪項是評估心力衰竭患者容量狀態(tài)最簡便且敏感的臨床指標(biāo)？A.每日體重變化B.頸靜脈怒張程度C.肺部濕啰音范圍D.下肢水腫分度答案：A解析：體重變化是反映容量變化最敏感的指標(biāo)（1kg體重≈1L體液潴留），且可每日動態(tài)監(jiān)測。頸靜脈怒張受體位影響（需30°半臥位評估），肺部啰音可能受肺疾病干擾，下肢水腫為遲發(fā)表現(xiàn)（通常潴留3-5L體液后出現(xiàn)），均不如體重敏感。3.慢性射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF）患者長期使用利尿劑時，優(yōu)先選擇的藥物是：A.氫氯噻嗪（噻嗪類）B.呋塞米（袢利尿劑）C.螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）D.托伐普坦（精氨酸加壓素V2受體拮抗劑）答案：B解析：HFrEF患者容量管理的基礎(chǔ)是袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米），其作用于髓袢升支粗段，排鈉排鉀能力強，適用于中重度容量超負(fù)荷。噻嗪類僅用于輕度水腫或與袢利尿劑聯(lián)用；螺內(nèi)酯為神經(jīng)激素拮抗劑，非一線利尿劑；托伐普坦用于常規(guī)利尿劑效果不佳的高容量或低鈉血癥。4.心力衰竭患者出現(xiàn)利尿劑抵抗時，首選的處理措施是：A.換用另一種袢利尿劑（如托拉塞米替代呋塞米）B.增加利尿劑劑量（階梯式加倍）C.聯(lián)用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）D.短期靜脈持續(xù)輸注利尿劑答案：D解析：利尿劑抵抗定義為常規(guī)劑量利尿劑無法達(dá)到目標(biāo)尿量（通常<1500ml/d）或體重?zé)o下降。靜脈持續(xù)輸注（如呋塞米0.1-0.3mg/kg/h）可維持穩(wěn)定血藥濃度，避免口服生物利用度波動，是首選措施。換用同類藥物效果有限；劑量加倍可能增加電解質(zhì)紊亂風(fēng)險；聯(lián)用噻嗪類需注意腎功能（eGFR<30ml/min時效果差）。5.急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者入院時血鈉128mmol/L（正常135-145mmol/L），首選的處理是：A.限制液體攝入（<1500ml/d）B.靜脈輸注高滲鹽水（3%氯化鈉）C.加用托伐普坦（選擇性V2受體拮抗劑）D.停用袢利尿劑答案：A解析：ADHF合并低鈉血癥（尤其血鈉>120mmol/L）多為稀釋性低鈉（容量超負(fù)荷導(dǎo)致），首要措施是限制液體攝入（<1500ml/d）并優(yōu)化利尿劑。高滲鹽水僅用于嚴(yán)重低鈉（<120mmol/L）伴神經(jīng)癥狀；托伐普坦適用于常規(guī)利尿劑無效的高容量性低鈉，但需監(jiān)測血鈉上升速度（<8mmol/L/d）；停用利尿劑會加重容量負(fù)荷，不可取。6.心力衰竭患者使用沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）時，對容量狀態(tài)的要求是：A.必須處于干體重狀態(tài)（無容量超負(fù)荷）B.允許輕度容量超負(fù)荷（如少量下肢水腫）C.需在利尿劑基礎(chǔ)上使用，無需嚴(yán)格干體重D.容量超負(fù)荷時可與利尿劑聯(lián)用，無特殊限制答案：A解析：ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）可能引起血管性水腫和低血壓，需在患者處于干體重（無靜息性呼吸困難、無頸靜脈怒張、體重穩(wěn)定）時啟動，避免因容量不足或超負(fù)荷導(dǎo)致血壓波動。指南推薦啟動前需優(yōu)化利尿劑，確保容量狀態(tài)穩(wěn)定。7.以下哪種情況提示心力衰竭患者存在隱性容量超負(fù)荷？A.靜息時無呼吸困難，但平臥位出現(xiàn)咳嗽B.體重較基線增加1kg，無下肢水腫C.血BNP水平較前下降50%D.超聲心動圖顯示下腔靜脈塌陷指數(shù)（IVC-CI）>50%答案：A解析：隱性容量超負(fù)荷指無明顯顯性水腫（如下肢水腫、肺部啰音），但存在組織間隙或漿膜腔積液。平臥位咳嗽（因膈肌上抬、肺淤血加重）是肺淤血的早期表現(xiàn)；體重增加1kg可能為容量變化，但需結(jié)合基線；BNP下降提示心衰改善；IVC-CI>50%（正常30-50%）提示容量不足。8.心力衰竭患者教育中，關(guān)于限鹽的正確指導(dǎo)是：A.每日鈉攝入<2g（約5g鹽）B.每日鈉攝入<1g（約2.5g鹽）C.無水腫時無需限鹽D.限鹽需嚴(yán)格禁止所有加工食品答案：A解析：心衰患者推薦每日鈉攝入<2g（相當(dāng)于5g鹽），重度心衰或容量超負(fù)荷時可短期降至<1g（2.5g鹽）。無水腫時仍需限鹽以預(yù)防容量超負(fù)荷；加工食品（如腌制品、醬油）含鈉高，需限制但非完全禁止，可選擇低鈉替代品。9.慢性心力衰竭患者出現(xiàn)尿量減少（<1000ml/d）、體重增加1.5kg，血肌酐（Scr）從85μmol/L升至110μmol/L（基線eGFR60ml/min），最可能的原因是：A.利尿劑劑量不足B.急性腎損傷（AKI）C.心腎綜合征（CRS）D.血容量不足答案：A解析：患者體重增加、尿量減少提示容量超負(fù)荷，Scr輕度升高（未達(dá)到AKI標(biāo)準(zhǔn)：Scr升高≥26.5μmol/L或≥50%）可能為利尿劑導(dǎo)致的腎前性灌注不足（功能性），而非器質(zhì)性AKI或心腎綜合征。此時應(yīng)優(yōu)先調(diào)整利尿劑劑量，而非停用。10.關(guān)于SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）在心力衰竭容量管理中的作用，錯誤的是：A.通過抑制腎小管SGLT2減少葡萄糖和鈉重吸收，促進(jìn)尿鈉排泄B.可降低心衰患者住院風(fēng)險，無論射血分?jǐn)?shù)如何（HFrEF/HFpEF）C.需在容量超負(fù)荷糾正后使用，避免加重血容量不足D.可能引起滲透性利尿，早期可觀察到體重下降答案：C解析：SGLT2抑制劑的利尿作用為“溫和性”（每日約排鈉30-50mmol），其心衰獲益不依賴于利尿效應(yīng)，而是通過改善心肌能量代謝、減輕氧化應(yīng)激等機(jī)制。指南推薦無論容量狀態(tài)如何（只要無嚴(yán)重低血容量），均應(yīng)在HFrEF患者中盡早使用，無需等待容量完全糾正。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.心力衰竭容量狀態(tài)的綜合評估應(yīng)包括以下哪些指標(biāo)？（）A.每日體重變化（與基線比較）B.靜息/活動后呼吸困難程度C.頸靜脈充盈壓（半臥位30°時頸靜脈怒張高度）D.超聲心動圖下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異度（IVC-CI）E.血BNP/NT-proBNP水平答案：ABCDE解析：容量評估需結(jié)合臨床（癥狀、體征）、生物標(biāo)志物（BNP反映容量負(fù)荷和心室壁張力）、影像學(xué)（IVC評估右心充盈壓）及體重動態(tài)監(jiān)測。2.下列哪些情況提示心力衰竭患者存在容量超負(fù)荷？（）A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.肝臟腫大伴肝頸靜脈回流征陽性C.尿量>2000ml/d但體重持續(xù)增加D.超聲心動圖顯示LVEF35%（HFrEF）E.血尿素氮（BUN）/Scr比值>20:1答案：ABE解析：夜間陣發(fā)性呼吸困難（肺淤血）、肝頸靜脈回流征陽性（右心淤血）、BUN/Scr比值升高（腎前性灌注不足，提示容量超負(fù)荷導(dǎo)致的腎血流減少）均為容量超負(fù)荷表現(xiàn)。尿量多但體重增加可能為攝入過多；LVEF降低是心衰類型，非容量指標(biāo)。3.利尿劑使用過程中需重點監(jiān)測的指標(biāo)包括：（）A.血鉀、血鈉水平B.血肌酐（Scr）及估算腎小球濾過率（eGFR）C.每日出入量（尿量、飲水量）D.血壓（尤其是體位性低血壓）E.聽力（使用大劑量袢利尿劑時）答案：ABCDE解析：利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、腎前性腎功能損傷（Scr升高）、血容量不足（低血壓），大劑量袢利尿劑（如呋塞米>160mg/d）可能引起耳毒性（聽力下降），均需監(jiān)測。4.關(guān)于托伐普坦的臨床應(yīng)用，正確的是：（）A.適用于常規(guī)利尿劑效果不佳的高容量性低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）B.需嚴(yán)格限制液體攝入（<1000ml/d）以避免血鈉過度下降C.起始劑量為15mg/d，根據(jù)血鈉水平調(diào)整（最大60mg/d）D.可與袢利尿劑聯(lián)用增強排鈉效果E.長期使用可能增加腎功能惡化風(fēng)險答案：ACD解析：托伐普坦通過抑制V2受體促進(jìn)自由水排泄，適用于高容量/正常容量性低鈉（血鈉<135mmol/L），需避免與低容量性低鈉混淆。使用時需開放液體攝入（避免血鈉上升過快），起始15mg/d，最大60mg/d，可與袢利尿劑聯(lián)用（分別排自由水和鈉）。短期使用（<30天）安全性較好，長期使用可能增加口渴、高鈉血癥風(fēng)險。5.慢性心力衰竭患者容量管理的長期目標(biāo)包括：（）A.維持干體重（無靜息呼吸困難、無頸靜脈怒張）B.每日尿量≥1500ml（根據(jù)體重調(diào)整）C.避免利尿劑依賴（盡可能停用利尿劑）D.血BNP/NT-proBNP降至正?；蚧€的50%以下E.維持血鉀4.0-5.0mmol/L，血鈉≥135mmol/L答案：ABDE解析：長期容量管理需維持干體重（臨床無淤血）、尿量與攝入平衡（通常尿量≥1500ml/d）、生物標(biāo)志物改善（BNP下降提示容量負(fù)荷減輕）、電解質(zhì)穩(wěn)定。利尿劑需長期使用（除非心衰完全控制），不可隨意停用。6.急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者容量管理的關(guān)鍵措施包括：（）A.快速利尿（靜脈袢利尿劑）B.嚴(yán)格限制液體攝入（<1000ml/d）C.評估是否存在可逆誘因（如感染、心律失常）D.監(jiān)測腎功能（Scr、尿量）E.早期啟動神經(jīng)激素拮抗劑（如ARNI、β受體阻滯劑）答案：ACD解析：ADHF容量管理需快速利尿（靜脈給藥），同時尋找誘因（如感染、房顫）并處理。液體限制需個體化（無低鈉時<1500ml/d），過度限制可能導(dǎo)致血容量不足。神經(jīng)激素拮抗劑（如β受體阻滯劑）需在容量穩(wěn)定后啟動，急性期禁用。7.心力衰竭患者出現(xiàn)“利尿劑抵抗”的可能原因包括：（）A.腎血流量減少（eGFR<30ml/min）B.腸水腫導(dǎo)致口服利尿劑生物利用度下降C.長期使用利尿劑導(dǎo)致腎小管適應(yīng)性（上調(diào)鈉轉(zhuǎn)運蛋白）D.同時使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制前列腺素合成E.患者未嚴(yán)格限鹽（鈉攝入過多抵消利尿效果）答案：ABCDE解析：利尿劑抵抗的機(jī)制包括：①腎因素（eGFR下降，利尿劑到達(dá)作用部位減少）；②胃腸道因素（水腫導(dǎo)致吸收減少）；③腎小管適應(yīng)性（長期利尿后，遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收增加）；④藥物相互作用（NSAIDs抑制前列腺素，減少腎血流）；⑤患者依從性差（高鈉飲食）。8.關(guān)于心力衰竭患者的體重管理，正確的做法是：（）A.每日晨起空腹、排尿后、穿相同衣物稱重B.若3天內(nèi)體重增加≥2kg，需聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整治療C.體重目標(biāo)為“干體重”（心衰穩(wěn)定時的最低體重）D.水腫明顯時，體重變化不能反映真實容量狀態(tài)E.使用利尿劑后體重下降過快（>1kg/d）需警惕血容量不足答案：ABCE解析：體重需標(biāo)準(zhǔn)化測量（晨起、空腹、相同條件）；短期體重增加≥2kg提示容量超負(fù)荷；干體重是心衰穩(wěn)定時的基準(zhǔn)；即使有水腫，體重變化仍能反映容量趨勢（水腫液為細(xì)胞外液，體重增加與容量正相關(guān)）；體重下降過快（>1kg/d）可能導(dǎo)致低血壓、腎功能損傷。9.以下哪些藥物可能加重心力衰竭患者的容量超負(fù)荷？（）A.非甾體抗炎藥（如布洛芬）B.噻唑烷二酮類降糖藥（如羅格列酮）C.糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）D.鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）E.抗抑郁藥（如舍曲林）答案：ABCD解析：NSAIDs抑制前列腺素，減少腎血流并促進(jìn)水鈉潴留；噻唑烷二酮類增加胰島素敏感性但導(dǎo)致外周水腫；糖皮質(zhì)激素增加鈉重吸收；非二氫吡啶類CCB（地爾硫?）負(fù)性肌力可能加重心衰；舍曲林無明確容量影響。10.心力衰竭患者出院時，藥師應(yīng)重點進(jìn)行的容量管理教育包括：（）A.每日體重監(jiān)測的方法及預(yù)警值（如3天增加≥2kg）B.限鹽的具體措施（如避免腌制品、使用低鈉醬油）C.利尿劑的正確服用時間（如早晨，避免夜間排尿影響睡眠）D.出現(xiàn)哪些癥狀需立即就診（如端坐呼吸、下肢水腫加重）E.定期復(fù)查的指標(biāo)（如血鉀、Scr、BNP）答案：ABCDE解析：患者教育需涵蓋監(jiān)測方法（體重）、生活方式（限鹽）、用藥指導(dǎo)（利尿劑時間）、預(yù)警癥狀（容量超負(fù)荷表現(xiàn)）及隨訪計劃（實驗室檢查），以提高依從性，減少再住院。三、案例分析題（共50分）案例背景：患者男性，72歲，因“活動后氣促加重3天，夜間不能平臥1天”入院。既往有高血壓病史20年（血壓控制140/85mmHg）、2型糖尿病10年（達(dá)格列凈10mgqd，空腹血糖6-7mmol/L），慢性心力衰竭（HFrEF，LVEF30%）5年，長期口服：沙庫巴曲纈沙坦100mgbid（已用1年）、美托洛爾緩釋片47.5mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd、呋塞米20mgqd。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；半臥位，頸靜脈怒張（30°臥位時頸靜脈充盈至下頜角下2cm），雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽性；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：-血生化：Na?132mmol/L，K?4.2mmol/L，Scr110μmol/L（基線85μmol/L），BUN8.5mmol/L；-BNP2500pg/ml（基線約800pg/ml）；-心電圖：竇性心律，左心室肥大；-超聲心動圖：LVEF28%，左心室擴(kuò)大，下腔靜脈內(nèi)徑2.5cm（呼吸變異度15%）。問題1（10分）：根據(jù)患者癥狀、體征及檢查，判斷其容量狀態(tài)并列出依據(jù)。答案：患者存在中重度容量超負(fù)荷。依據(jù)包括：①癥狀：活動后氣促加重、夜間不能平臥（肺淤血）；②體征：頸靜脈怒張（右心充盈壓升高）、雙肺底濕啰音（肺淤血）、肝大伴肝頸靜脈回流征陽性（體循環(huán)淤血）、雙下肢凹陷性水腫（++）（組織間隙積液）；③輔助檢查：BNP顯著升高（2500pg/ml，反映容量負(fù)荷和心室壁張力增加）；下腔靜脈內(nèi)徑增寬（>2.1cm）且呼吸變異度降低（<20%）提示右心容量超負(fù)荷。問題2（15分）：針對當(dāng)前容量狀態(tài)，提出具體的治療調(diào)整方案（包括藥物、監(jiān)測及患者教育）。答案：治療調(diào)整方案如下：藥物治療：①利尿劑優(yōu)化：患者當(dāng)前口服呋塞米20mgqd效果不足（基線Scr升高、BNP上升、出現(xiàn)顯性水腫），需改為靜脈給藥。建議呋塞米40mg靜脈推注，隨后以0.1-0.2mg/kg/h（約4-8mg/h）持續(xù)靜脈輸注，目標(biāo)尿量1500-2000ml/d，每日體重下降0.5-1kg（避免>1kg/d）。②評估是否聯(lián)用噻嗪類：患者eGFR=（140-72）×72/(110×1.0)=44.7ml/min（CKD-EPI公式），eGFR>30ml/min，可聯(lián)用氫氯噻嗪12.5-25mgqd（注意監(jiān)測血鉀，避免低血鉀）。③維持神經(jīng)激素拮抗劑：沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾、螺內(nèi)酯繼續(xù)使用（患者血壓110/70mmHg可耐受），無需調(diào)整劑量（容量超負(fù)荷糾正前不增加β受體阻滯劑劑量）。④達(dá)格列凈繼續(xù)使用：其有輕度利尿作用（每日排鈉約30mmol），且可改善心衰預(yù)后，無需停用。監(jiān)測指標(biāo)：①每日體重、尿量、出入量（目標(biāo)尿量≥1500ml/d，入量≤尿量+500ml）；②電解質(zhì)（血鉀、血鈉，每2-3天1次）；③腎功能（Scr、BUN，每日1次至穩(wěn)定）；④BNP（治療后3-5天復(fù)查，評估容量負(fù)荷改善）；⑤癥狀體征（呼吸困難、頸靜脈怒張、肺部啰音、下肢水腫變化）?；颊呓逃孩傧摞}：每日鈉攝入<2g（約5g鹽），避免腌制品、醬菜、加工肉類；②限液：每日飲水量<1500ml（包括湯、粥等液體食物），以尿量+500ml為上限；③體重監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后稱重，記錄數(shù)值，若3天內(nèi)體重增加≥2kg，立即聯(lián)系醫(yī)生；④癥狀預(yù)警：出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難加重、下肢水腫蔓延至大腿或腹部，需急診就診；⑤利尿劑服用：若改為口服后，呋塞米建議早晨服用（避免夜間排尿影響睡眠），不可自行增減劑量。問題3（15分）：治療3天后，患者尿量2000-2500ml/d，體重下降3kg，頸靜脈怒張消失，雙肺濕啰音減少至左肺底，下肢水腫（+），復(fù)查血Na?134mmol/L，K?3.8mmol/L，Scr105μmol/L，BNP1200pg/ml。此時應(yīng)如何調(diào)整治療？答案：治療調(diào)整如下：①利尿劑調(diào)整：患者容量超負(fù)荷明顯改善（體重下降、體征減輕），可將靜脈呋塞米改為口服。根據(jù)等效劑量（靜脈呋塞米40mg≈口服80mg），建議口服呋塞米40mgqd（因靜脈轉(zhuǎn)口服生物利用度約50%），監(jiān)測尿量（目標(biāo)1500-2000ml/d）。②補