診斷信息管理辦法一、總則（一）目的為了加強公司診斷信息的管理，規(guī)范診斷信息的收集、存儲、使用、共享和安全保密等行為，確保診斷信息的準確性、完整性和安全性，提高公司的診斷水平和服務(wù)質(zhì)量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)所有涉及診斷信息管理的部門、科室、崗位及相關(guān)人員。診斷信息包括但不限于患者的基本信息、癥狀表現(xiàn)、檢查檢驗結(jié)果、診斷結(jié)論、治療方案等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保診斷信息管理活動合法合規(guī)。2.準確性原則：保證診斷信息的真實、準確、完整，避免虛假或錯誤信息的產(chǎn)生和傳播。3.安全性原則：采取有效措施保障診斷信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失。4.保密性原則：對涉及患者隱私的診斷信息嚴格保密，不得隨意泄露給無關(guān)人員。5.規(guī)范性原則：明確診斷信息管理的流程和標準，確保各項工作規(guī)范有序進行。二、診斷信息的收集（一）收集渠道1.臨床科室：醫(yī)護人員在診療過程中直接收集患者的診斷相關(guān)信息，包括病史采集、體格檢查、醫(yī)囑開具、檢查檢驗申請等。2.檢查檢驗部門：負責將檢查檢驗結(jié)果及時反饋給臨床科室，作為診斷信息的重要組成部分。3.信息系統(tǒng)：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等信息化平臺自動采集和整合診斷信息。（二）收集要求1.及時準確：醫(yī)護人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成診斷信息的收集工作，并確保信息的準確性。對于檢查檢驗結(jié)果，應(yīng)在結(jié)果出具后及時錄入信息系統(tǒng)。2.完整規(guī)范：收集的診斷信息應(yīng)涵蓋患者診療的各個環(huán)節(jié)，內(nèi)容完整、規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)專業(yè)要求和信息系統(tǒng)錄入標準。3.簽字確認：涉及診斷信息收集的各類文書、報告等，相關(guān)責任人應(yīng)簽字確認，以明確責任。三、診斷信息的存儲（一）存儲方式1.信息化存儲：利用公司的信息系統(tǒng)對診斷信息進行集中存儲，建立電子病歷檔案庫、檢查檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)庫等。2.備份存儲：定期對診斷信息進行備份，采用磁帶、光盤、磁盤陣列等多種存儲介質(zhì)，異地存放備份數(shù)據(jù)，以防止數(shù)據(jù)丟失。（二）存儲期限1.門診病歷：保存期限不少于[X]年。2.住院病歷：按照國家規(guī)定，保存期限不少于[X]年。3.檢查檢驗結(jié)果：根據(jù)不同項目的特點和要求，確定合理的存儲期限，但一般不得少于[X]年。（三）存儲安全1.訪問控制：設(shè)置不同級別的用戶權(quán)限，嚴格限制對診斷信息存儲系統(tǒng)的訪問，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相應(yīng)的信息。2.數(shù)據(jù)加密：對存儲的診斷信息進行加密處理，確保數(shù)據(jù)在存儲過程中的安全性。3.環(huán)境保障：提供安全可靠的存儲環(huán)境，配備必要的防火、防潮、防盜、防磁等設(shè)施，確保存儲設(shè)備的正常運行。四、診斷信息的使用（一）內(nèi)部使用1.臨床診療：醫(yī)護人員在進行患者診療過程中，可根據(jù)工作需要隨時查閱和使用患者的診斷信息，以輔助診斷、制定治療方案等。2.醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)院管理部門、科室可通過分析診斷信息，進行醫(yī)療質(zhì)量評估、病例討論、臨床研究等活動，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。3.教學(xué)科研：用于醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研工作，為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才、開展科研項目提供數(shù)據(jù)支持。（二）外部使用1.醫(yī)療合作：在與其他醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療合作、遠程醫(yī)療等活動時，根據(jù)合作協(xié)議，在確?；颊咝畔踩捅Ｃ艿那疤嵯?，可有限度地共享診斷信息。2.法定報告：按照國家法律法規(guī)要求，及時向相關(guān)部門報告特定的診斷信息，如傳染病報告、職業(yè)病報告等。（三）使用審批1.內(nèi)部使用審批：醫(yī)護人員在臨床診療過程中使用診斷信息，無需額外審批，但應(yīng)遵循信息系統(tǒng)的操作規(guī)范和權(quán)限設(shè)置。對于涉及醫(yī)療質(zhì)量控制、教學(xué)科研等需要批量使用診斷信息的情況，應(yīng)填寫申請表，經(jīng)科室負責人審核后報醫(yī)院管理部門備案。2.外部使用審批：與外部機構(gòu)開展醫(yī)療合作、共享診斷信息等活動，需由相關(guān)部門提出申請，詳細說明使用目的、范圍、期限、安全保障措施等內(nèi)容，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意，并簽訂信息使用協(xié)議后，方可進行。（四）使用記錄1.建立診斷信息使用記錄制度，詳細記錄診斷信息的使用時間、使用人員、使用目的、使用范圍等內(nèi)容。2.使用記錄應(yīng)妥善保存，保存期限與診斷信息存儲期限一致，以便于追溯和查詢。五、診斷信息的共享（一）共享原則1.合法合規(guī)：嚴格遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保診斷信息共享活動合法合規(guī)。2.授權(quán)使用：必須獲得患者明確授權(quán)或符合法定情形，方可進行診斷信息的共享。3.最小化原則：共享的診斷信息應(yīng)限于實現(xiàn)共享目的所需的最小范圍，避免過度共享。4.安全保密：采取有效措施保障共享診斷信息的安全，防止信息泄露和濫用。（二）共享范圍1.醫(yī)院內(nèi)部共享：在醫(yī)院各科室、部門之間，根據(jù)醫(yī)療工作需要，實現(xiàn)診斷信息的共享，以提高醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性和連續(xù)性。2.醫(yī)聯(lián)體及區(qū)域醫(yī)療信息共享：與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療信息平臺進行診斷信息共享，促進分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等工作的開展。3.特定合作機構(gòu)共享：與政府相關(guān)部門、科研機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)等特定合作機構(gòu)，在符合法律法規(guī)和患者授權(quán)的前提下，進行診斷信息共享，以滿足公共衛(wèi)生、科研合作、保險理賠等需求。（三）共享流程1.患者授權(quán)：對于需要共享診斷信息的情況，應(yīng)首先獲得患者的書面授權(quán)。授權(quán)書應(yīng)明確授權(quán)的范圍、期限、用途等內(nèi)容，并由患者或其法定代理人簽字確認。2.申請審批：相關(guān)部門或人員根據(jù)共享需求，填寫診斷信息共享申請表，詳細說明共享的目的、范圍、對象、期限等信息，經(jīng)科室負責人審核后報醫(yī)院管理部門審批。3.信息提供：經(jīng)審批同意后，信息管理部門按照共享申請表的要求，從診斷信息存儲系統(tǒng)中提取相關(guān)信息，并進行整理、脫敏處理，確保共享信息符合安全保密要求。4.信息傳輸：通過安全可靠的方式將共享診斷信息傳輸給共享對象，并做好傳輸記錄。5.接收確認：共享對象收到診斷信息后，應(yīng)及時進行接收確認，并對信息的使用和安全負責。六、診斷信息的安全保密（一）保密制度1.建立健全診斷信息保密制度，明確保密責任和保密措施，加強對員工的保密教育和培訓(xùn)，提高員工的保密意識。2.與員工簽訂保密協(xié)議，明確員工在診斷信息保密方面的權(quán)利和義務(wù)，對違反保密協(xié)議的行為進行嚴肅處理。（二）人員管理1.嚴格控制對診斷信息的訪問權(quán)限，根據(jù)員工的工作職責和崗位需求，授予相應(yīng)的信息訪問級別，確保員工只能訪問其工作所需的診斷信息。2.加強對員工的日常管理和監(jiān)督，定期對員工的信息訪問行為進行審計，發(fā)現(xiàn)異常情況及時進行調(diào)查處理。（三）技術(shù)防護1.采用先進的信息技術(shù)手段，對診斷信息存儲系統(tǒng)進行安全防護，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.對診斷信息傳輸過程進行加密處理，確保信息在傳輸過程中的保密性和完整性。3.定期對信息系統(tǒng)進行安全評估和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。（四）應(yīng)急處置1.制定診斷信息安全保密應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處置流程和責任分工。2.定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對信息安全事件的能力。一旦發(fā)生信息安全事件，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施進行處置，最大限度地減少損失，并及時向上級主管部門報告。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院管理部門定期對各部門、科室的診斷信息管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括診斷信息的收集、存儲、使用、共享、安全保密等方面的情況。2.建立監(jiān)督檢查記錄檔案，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，要求責任部門限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）考核評價1.將診斷信息管理工作納入醫(yī)院績效考核體系，制定明確的考核指標和評分標準，對各部門、科室及相關(guān)人員的診斷信息管理工作進行考核評價。2.考核結(jié)果與部門、科室的績效獎金、個人的職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，激勵各