留觀病人協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（留觀病人或其家屬）：姓名：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因[具體病情簡述]需要在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行留觀治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、留觀服務(wù)具體描述1.留觀時間：乙方自年月日起至年月日止在甲方進(jìn)行留觀治療。具體留觀時長根據(jù)乙方病情實際情況確定，但甲方應(yīng)盡最大努力在合理時間內(nèi)完成對乙方的診療工作，如遇特殊情況需延長留觀時間，應(yīng)提前告知乙方并說明理由。2.留觀病房：甲方為乙方提供位于[病房具體位置]的[病房類型，如普通病房、單人病房等]留觀病房，該病房應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、安全，具備基本的醫(yī)療設(shè)施和生活條件，以滿足乙方在留觀期間的治療和生活需求。3.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對乙方進(jìn)行24小時不間斷的病情觀察，密切關(guān)注乙方的生命體征、癥狀變化等情況，并做好詳細(xì)記錄。根據(jù)乙方的病情，甲方為乙方制定個性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、物理治療、護(hù)理措施等，并嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進(jìn)行實施。為乙方提供必要的檢查檢驗服務(wù)，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等，以便準(zhǔn)確診斷病情，及時調(diào)整治療方案。醫(yī)護(hù)人員為乙方提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，包括但不限于傷口護(hù)理、生活照料、心理疏導(dǎo)等，確保乙方在留觀期間得到全面、周到的照顧。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排留觀病房、醫(yī)護(hù)人員及診療措施。有權(quán)要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，配合甲方的診療工作，如不配合導(dǎo)致影響治療效果或產(chǎn)生其他后果，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取留觀期間的醫(yī)療費用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力保障乙方的身體健康和生命安全。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對乙方的病情及相關(guān)信息嚴(yán)格保密，不得泄露乙方隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須告知第三方的除外。定期對乙方的病情進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案，并將調(diào)整情況告知乙方或其家屬。在留觀期間，如遇緊急情況或乙方病情發(fā)生重大變化，應(yīng)及時采取有效的救治措施，并及時通知乙方家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，甲方應(yīng)如實告知。對甲方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時，有權(quán)提出意見和建議，甲方應(yīng)認(rèn)真對待并及時處理。2.義務(wù)如實向甲方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則由此導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。按照甲方的要求配合診療工作，包括按時服藥、接受檢查檢驗、遵守病房管理制度等。按照國家法律法規(guī)及甲方收費標(biāo)準(zhǔn)，按時足額支付留觀期間的醫(yī)療費用。在留觀期間，未經(jīng)甲方同意不得擅自離院，如因特殊情況確需離院，應(yīng)提前向甲方辦理請假手續(xù)，并簽署離院責(zé)任書，承諾離院期間的一切后果自負(fù)。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方在留觀期間應(yīng)支付的醫(yī)療費用包括床位費、診療費、檢查檢驗費、藥費、護(hù)理費等各項費用，具體金額根據(jù)實際發(fā)生的費用結(jié)算。甲方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供詳細(xì)的費用清單，并在乙方出院時一并結(jié)算。2.支付方式：乙方應(yīng)在留觀期間按照甲方的要求及時支付醫(yī)療費用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式。如乙方選擇銀行轉(zhuǎn)賬支付，應(yīng)將款項匯至甲方指定的銀行賬戶，并在轉(zhuǎn)賬備注中注明乙方姓名及住院號。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情延誤或造成其他損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費、精神損害撫慰金等。若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方違反醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，多收或亂收乙方醫(yī)療費用的，應(yīng)退還多收部分，并按照多收金額的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實提供病情信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于支付增加的醫(yī)療費用、賠償甲方因此遭受的損失等。若乙方未按照甲方要求配合診療工作，影響治療效果或?qū)е虏∏榧又氐?，乙方?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。若乙方未按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對乙方的治療服務(wù)，由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方未經(jīng)甲方同意擅自離院，甲方有權(quán)按照擅自離院天數(shù)收取相應(yīng)的床位費、護(hù)理費等費用，并要求乙方支付違約金[X]元。乙方離院期間發(fā)生的一切后果，包括病情加重、意外事故等，均由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方留觀治療結(jié)束并結(jié)清所有費用之日