科室感染管理辦法一、總則（一）目的為加強科室感染管理，有效預(yù)防和控制科室感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本單位實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本單位各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門的感染管理工作。（三）管理原則科室感染管理遵循預(yù)防為主、分級負責、科學(xué)管理、持續(xù)改進的原則。二、組織管理（一）科室感染管理小組1.各科室成立科室感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，成員包括本科室醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員等。2.科室感染管理小組職責：-負責本科室感染管理的各項工作，制定本科室感染管理工作計劃并組織實施。-定期組織本科室人員學(xué)習(xí)感染管理相關(guān)知識，提高感染防控意識和技能。-監(jiān)督檢查本科室感染防控措施的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。-對本科室發(fā)生的感染病例進行監(jiān)測、分析、報告，并配合醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查處理。-負責本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接等管理工作。（二）醫(yī)院感染管理部門1.醫(yī)院設(shè)立獨立的感染管理部門，配備專職的感染管理人員。2.醫(yī)院感染管理部門職責：-負責制定全院感染管理工作計劃、制度和流程，并組織實施和監(jiān)督檢查。-對全院各科室感染防控工作進行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核，定期組織感染管理知識培訓(xùn)和技能考核。-負責全院感染病例的監(jiān)測、分析、報告和管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，并采取有效措施進行控制。-對醫(yī)院的消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物處理等工作進行監(jiān)督檢查，確保符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準。-參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的設(shè)計和審核，提出感染防控相關(guān)建議。-負責與上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，及時報告醫(yī)院感染管理工作情況。三、人員培訓(xùn)（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門根據(jù)醫(yī)院實際情況和科室需求，制定年度感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染防控的法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準規(guī)范、專業(yè)知識和技能等方面，確保培訓(xùn)內(nèi)容的系統(tǒng)性和針對性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)：國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件等。2.規(guī)章制度：醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，如感染病例報告制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度等。3.標準規(guī)范：醫(yī)院感染防控的相關(guān)標準和規(guī)范，如醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等。4.專業(yè)知識：醫(yī)院感染的診斷標準、監(jiān)測方法、預(yù)防控制措施、抗菌藥物合理應(yīng)用等專業(yè)知識。5.技能培訓(xùn)：手衛(wèi)生、無菌操作、職業(yè)防護、消毒滅菌效果監(jiān)測等技能培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院或科室人員進行集中授課，邀請專家或感染管理專職人員進行講解。2.現(xiàn)場演示：針對一些操作技能，如手衛(wèi)生、無菌操作等，進行現(xiàn)場演示和指導(dǎo)，讓培訓(xùn)人員親身體驗和操作。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布感染管理相關(guān)知識和培訓(xùn)資料，供培訓(xùn)人員自主學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取醫(yī)院感染典型案例進行分析討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高培訓(xùn)人員的感染防控意識和應(yīng)對能力。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、日常工作表現(xiàn)評價等多種形式。2.培訓(xùn)考核結(jié)果應(yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中，作為員工績效考核、職稱晉升、崗位聘任等的重要依據(jù)。3.對考核不合格的人員，應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測目的1.掌握醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、感染病原體等情況，分析醫(yī)院感染的危險因素，為制定感染防控措施提供依據(jù)。2.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，采取有效措施進行控制，保障醫(yī)療安全。3.評價醫(yī)院感染防控措施的效果，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。（二）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測：對醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染病例進行監(jiān)測，包括臨床診斷病例和實驗室確診病例。臨床科室醫(yī)生負責及時發(fā)現(xiàn)和報告感染病例，感染管理部門負責對感染病例進行審核、登記和統(tǒng)計分析。2.目標性監(jiān)測：針對醫(yī)院感染的重點科室、重點部位、重點人群等開展目標性監(jiān)測，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、手術(shù)室、導(dǎo)管室等科室的醫(yī)院感染監(jiān)測。目標性監(jiān)測應(yīng)制定詳細的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標和監(jiān)測時間等。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進行定期的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解醫(yī)院消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測應(yīng)由醫(yī)院感染管理部門或委托有資質(zhì)的第三方檢測機構(gòu)進行。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的品種、劑量、使用頻率、使用時間等，分析抗菌藥物的使用合理性，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測應(yīng)由醫(yī)院藥學(xué)部門和感染管理部門共同負責。（三）監(jiān)測資料收集與分析1.感染管理部門負責收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括感染病例報告卡、監(jiān)測報表、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測數(shù)據(jù)等。2.定期對監(jiān)測資料進行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率趨勢圖、感染部位構(gòu)成圖、病原體分布圖譜等，分析醫(yī)院感染的變化趨勢和影響因素。3.對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的異常情況或醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，應(yīng)及時進行調(diào)查分析，采取針對性的控制措施，并向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（四）監(jiān)測結(jié)果報告1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體分布、抗菌藥物使用情況等。2.對醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應(yīng)在事件發(fā)生后2小時內(nèi)報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級衛(wèi)生行政部門，并及時采取控制措施，同時做好事件的調(diào)查和處理工作，在事件處理結(jié)束后10個工作日內(nèi)將調(diào)查報告上報上級衛(wèi)生行政部門。五、消毒隔離（一）消毒管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的消毒對象和消毒要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。消毒劑應(yīng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)定，具有有效的消毒效果和安全性。2.對醫(yī)療器械、器具和物品的消毒應(yīng)遵循先清洗、后消毒、再滅菌的原則。重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)進行嚴格的清洗、消毒和滅菌處理，確保消毒滅菌效果。3.對環(huán)境表面、物體表面的消毒應(yīng)定期進行，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生。對感染高風(fēng)險區(qū)域，如重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等，應(yīng)增加消毒頻次。4.對空氣的消毒應(yīng)根據(jù)不同的環(huán)境和要求，選擇合適的消毒方法，如紫外線消毒、空氣凈化消毒等。保持空氣流通，減少空氣中微生物的濃度。（二）隔離管理1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。2.對感染患者或疑似感染患者應(yīng)進行隔離治療，安置在單人病房或同種病原體感染的患者集中安置的病房。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的隔離標識，配備必要的防護用品和消毒設(shè)備。3.醫(yī)護人員在接觸感染患者或疑似感染患者時，應(yīng)嚴格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴防護用品，做好手衛(wèi)生和消毒工作，防止交叉感染。4.對患者的分泌物、排泄物、血液等應(yīng)進行規(guī)范的處理，防止病原體傳播。對感染患者使用過的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)進行單獨處理，避免交叉污染。六、醫(yī)療廢物管理（一）管理職責1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門和人員在醫(yī)療廢物管理中的職責。2.醫(yī)療廢物管理部門負責制定醫(yī)療廢物管理工作計劃和流程，組織實施醫(yī)療廢物的分類收集、存放、轉(zhuǎn)運和處置等工作。3.臨床科室負責將本科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進行分類收集，并按照規(guī)定的時間和地點存放，做好醫(yī)療廢物的交接登記工作。4.后勤部門負責提供醫(yī)療廢物收集、存放和轉(zhuǎn)運所需的設(shè)施設(shè)備，并確保其正常運行。5.醫(yī)院感染管理部門負責對醫(yī)療廢物管理工作進行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)各部門正確開展醫(yī)療廢物管理工作。（二）分類收集1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.各科室應(yīng)配備專用的醫(yī)療廢物收集容器，并有明顯的分類標識。醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)定期進行清潔和消毒，防止污染環(huán)境。3.醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時，應(yīng)將產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及時放入相應(yīng)的收集容器內(nèi)，不得隨意丟棄或混放。嚴禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。（三）存放與轉(zhuǎn)運1.醫(yī)療廢物應(yīng)在科室指定的地點存放，存放時間不得超過48小時。存放地點應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，并有明顯的警示標識。2.醫(yī)療廢物管理部門應(yīng)定期安排專人負責將各科室存放的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運至醫(yī)院暫存點。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)使用專用的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車，并采取密閉措施，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴散。3.醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等設(shè)施。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放。暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處置。（四）處置1.醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂委托處置協(xié)議，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。2.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和標準，對醫(yī)療廢物進行無害化處置，不得將醫(yī)療廢物交由無資質(zhì)的單位或個人處置。3.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物處置登記制度，詳細記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、來源、去向等信息，登記資料應(yīng)保存至少3年。七、抗菌藥物管理（一）管理職責1.醫(yī)院應(yīng)成立抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全院抗菌藥物管理工作的決策和指導(dǎo)。2.醫(yī)院感染管理部門負責對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測、分析和評估，定期發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測報告。3.藥學(xué)部門負責制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集，指導(dǎo)臨床合理用藥，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和藥學(xué)干預(yù)。4.臨床科室負責本科室抗菌藥物的合理使用，嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和禁忌證，按照規(guī)定的劑量、療程和用法使用抗菌藥物。（二）抗菌藥物遴選與采購1.醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，制定抗菌藥物遴選和定期評估制度，定期對抗菌藥物的臨床療效、安全性、細菌耐藥性等進行評估，及時調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄。2.抗菌藥物供應(yīng)目錄應(yīng)選用國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的《國家基本藥物目錄》《國家處方集》和《國家抗微生物治療指南》中的抗菌藥物品種。3.醫(yī)院應(yīng)嚴格控制抗菌藥物的采購品種和數(shù)量，優(yōu)先采購國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。采購抗菌藥物應(yīng)通過正規(guī)渠道，確保藥品質(zhì)量。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.臨床科室應(yīng)建立抗菌藥物使用管理制度，明確本科室抗菌藥物使用的責任人、職責和流程。2.醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等合理選用抗菌藥物。嚴禁無指征使用抗菌藥物。3.藥師應(yīng)加強對處方和醫(yī)囑的審核，對不合理使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑及時進行干預(yù)，提出調(diào)整建議。4.醫(yī)院應(yīng)定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護人員的抗菌藥物合理應(yīng)用水平。5.醫(yī)院應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，定期對住院患者抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，包括抗菌藥物使用率、使用強度、使用品種、聯(lián)合用藥情況等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施。（四）細菌耐藥監(jiān)測與防控1.醫(yī)院應(yīng)建立細菌耐藥監(jiān)測制度，定期對臨床分離的病原菌進行耐藥性監(jiān)測，分析細菌耐藥趨勢，為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供依據(jù)。2.醫(yī)院應(yīng)加強多重耐藥菌的監(jiān)測與防控，對多重耐藥菌感染患者或定植患者應(yīng)采取嚴格的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生和消毒工作，防止多重耐藥菌的傳播。3.醫(yī)院應(yīng)制定多重耐藥菌感染防控應(yīng)急預(yù)案，對發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)流行時，應(yīng)及時采取有效的控制措施，并向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括科室感染管理小組工作開展情況、人員培訓(xùn)情況、感染防控措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)督檢查結(jié)果進行總結(jié)分析，針對存在的問題提出改進措施和建議，不斷完善醫(yī)院感染管理工作。（二）考核評價1.醫(yī)院應(yīng)建立科室感染管理工作考核評價制度，定期對各科室感