肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)一、引言支氣管肺癌（簡稱肺癌）在全球范圍內(nèi)是發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤之一，每年死亡人數(shù)高達140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%。預計到2025年，中國每年新發(fā)肺癌患者將達100萬。目前，約75%的肺癌患者在確診時已處于晚期，5年生存率僅約15.6%。提升肺癌患者生存率的關鍵在于將防治端口前移，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷與早治療。在此背景下，如何精準篩查肺部結(jié)節(jié)，以及準確鑒別其良惡性并進行早期診斷，成為肺癌防治工作亟待解決的重大問題。鑒于我國肺癌發(fā)病特點及危險因素的獨特性，中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組和中國肺癌聯(lián)盟經(jīng)深入討論，制定并推出了《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識》，旨在構(gòu)建科學、規(guī)范的肺結(jié)節(jié)評估及隨訪策略，提高良惡性鑒別的精準度，使惡性肺結(jié)節(jié)患者能盡早接受治療，同時避免良性肺結(jié)節(jié)患者遭受過度醫(yī)療。二、肺結(jié)節(jié)的定義與分類2.1定義肺結(jié)節(jié)在影像學上表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可單發(fā)或多發(fā)，且不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。2.2大小分類微小結(jié)節(jié)：直徑＜5mm。小結(jié)節(jié)：直徑為5-10mm。肺結(jié)節(jié)：直徑10-30mm（直徑＞30mm則稱為肺腫塊）。2.3密度分類實性肺結(jié)節(jié)：指肺部的結(jié)節(jié)病灶在影像學檢查中呈現(xiàn)出均勻一致的高密度影，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)被完全填充，在CT等影像上看不到空氣支氣管征或其他低密度區(qū)域。亞實性肺結(jié)節(jié)：包含部分實性結(jié)節(jié)（PSN）和純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）。部分實性結(jié)節(jié)在影像學上表現(xiàn)為既有磨玻璃樣密度區(qū)域，又有實性成分；純磨玻璃結(jié)節(jié)則在影像學上呈現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)血管和支氣管紋理仍清晰可見的云霧狀淡薄影。2.4分級診療概念引入本共識創(chuàng)新性地引入肺結(jié)節(jié)分級診療概念，依據(jù)肺結(jié)節(jié)直徑大小實施分級管理。例如，小結(jié)節(jié)可在具備豐富診治經(jīng)驗的中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心進行管理，而對于肺結(jié)節(jié)（直徑10-30mm），因其惡變風險相對較高，應盡早進行精準診斷與積極治療。通過這種分級診療模式，能夠最大程度優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率，使不同大小的肺結(jié)節(jié)患者都能得到最適宜的診療服務。三、肺癌高危人群定義中國肺癌高危人群被定義為年齡≥40歲，且具備以下任意一項危險因素者：吸煙≥400年支（或20包年），或曾經(jīng)吸煙≥400年支（或20包年），戒煙時間＜15年。長期大量吸煙以及戒煙時間較短的人群，肺部持續(xù)受到煙草有害物質(zhì)的刺激，患肺癌風險顯著增加。有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。這些有害物質(zhì)在環(huán)境或職業(yè)環(huán)境中存在，長期接觸會對肺部組織造成損害，進而引發(fā)細胞惡變，增加肺癌發(fā)病幾率。合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者。此類肺部基礎疾病會破壞肺部正常組織結(jié)構(gòu)與功能，導致肺部微環(huán)境改變，使肺部細胞更容易發(fā)生惡變，屬于肺癌的高危人群。既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。既往患過其他惡性腫瘤的患者，身體免疫系統(tǒng)及細胞內(nèi)的基因調(diào)控可能已出現(xiàn)異常，增加了患肺癌的風險；有肺癌家族史的人群，由于遺傳因素影響，體內(nèi)可能攜帶與肺癌相關的易感基因，患肺癌的可能性也更高。對于上述高危人群，尤其需要積極采用低劑量胸部CT、相對敏感的腫瘤標志物等相關檢查手段，進行肺癌的早期診斷或納入科學規(guī)范的隨訪體系，從而最大程度降低肺癌給患者帶來的健康危害。四、支氣管鏡及相關新技術在肺結(jié)節(jié)診斷中的應用4.1常規(guī)氣管鏡檢查常規(guī)氣管鏡檢查是肺癌診斷最常用方法之一，包括在氣管鏡直視下進行刷檢、活檢，或在透視引導下經(jīng)氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy,TBLB），以及通過支氣管灌洗獲取細胞學和組織學標本，以明確診斷。但對于外周肺結(jié)節(jié)，由于其位置偏遠，常規(guī)氣管鏡難以精準到達，診斷陽性率受限。4.2自熒光氣管鏡（AFB）自熒光氣管鏡是近年來發(fā)展起來用于中央型肺癌早期診斷的新技術。其原理基于良惡性細胞自發(fā)熒光特性的差異，正常細胞和良性病變細胞在特定波長光激發(fā)下發(fā)出的熒光較強且顏色正常，而惡變前病灶（如不典型增生）或早期惡變（原位癌）細胞發(fā)出的熒光較弱且顏色異常。通過這種特性，AFB可顯著提高氣管支氣管黏膜早期病變的檢出率，有助于中央型肺癌的早期發(fā)現(xiàn)與干預。4.3支氣管內(nèi)超聲引導下肺活檢術（EBUS-TBLB）EBUS-TBLB利用外周型超聲探頭對外周肺病變進行觀察，并在支氣管超聲實時引導下進行肺活檢。相較于傳統(tǒng)TBLB技術，EBUS-TBLB定位更加精準，能夠有效避開血管等重要結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時大大提高了外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。研究顯示，使用EBUS等氣管鏡檢查技術對于周圍型肺部病變總體診斷率可達70%，其中≤20mm病灶診斷率為61%，>20mm病灶診斷率為82%。4.4導航氣管鏡導航氣管鏡，如電磁導航氣管鏡，借助薄層高分辨CT圖像重建三維圖像，醫(yī)生據(jù)此規(guī)劃最佳路徑，在氣管路徑實時導引下，可使可活檢的超細氣管鏡進入到第5-8級支氣管進行活檢，從而到達傳統(tǒng)氣管鏡難以觸及的肺外周結(jié)節(jié)部位。這一技術在保障患者安全的前提下，極大地提高了對肺外周結(jié)節(jié)的診斷陽性率。我國一項單中心研究表明，EBUS聯(lián)合ENB對肺結(jié)節(jié)的診斷率高達82.5%。肺外周結(jié)節(jié)因其位置靠邊緣、病灶較小，以往容易成為診斷的“盲區(qū)”，導航氣管鏡的出現(xiàn)有效解決了這一難題。五、肺結(jié)節(jié)的評估手段及內(nèi)容5.1臨床信息年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等臨床信息，對肺結(jié)節(jié)良惡性評估具有重要參考價值。例如，長期吸煙的患者，其肺結(jié)節(jié)惡變可能性相對較高；有肺癌家族史的患者，肺結(jié)節(jié)為惡性的風險也會增加；既往有肺結(jié)核病史的患者，肺結(jié)節(jié)可能是結(jié)核球等良性病變，但也不能排除惡變可能。臨床醫(yī)生需全面收集這些信息，綜合判斷肺結(jié)節(jié)性質(zhì)。5.2影像學與胸部X線相比，胸部CT掃描能夠提供更為豐富的肺結(jié)節(jié)信息，包括位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等。在本共識中，特別設定了低劑量CT檢查的參數(shù)和掃描范圍，一方面滿足肺結(jié)節(jié)診斷需求，另一方面可避免在分級診療過程中患者因多次CT影像檢查而接受過多輻射。例如，肺結(jié)節(jié)的形態(tài)若呈現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征等，往往提示惡性可能；而邊緣光滑、清晰的結(jié)節(jié)，良性可能性較大。5.3腫瘤標志物推薦胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCC）等作為輔助肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷的腫瘤標志物。當在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標志物呈進行性增高時，需高度警惕早期肺癌的可能。不過，腫瘤標志物升高并非肺癌所特有，某些良性疾病也可能導致其升高，因此需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。5.4功能顯像對于直徑>8mm且性質(zhì)難以確定的實性肺結(jié)節(jié)，建議采用正電子發(fā)射計算機斷層顯像-計算機斷層掃描（PET-CT）進行檢查，以區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性。一般來說，當PET-CT檢查中SUV值>2.5時，結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能性較大。PET-CT通過檢測結(jié)節(jié)對放射性示蹤劑的攝取情況，反映結(jié)節(jié)的代謝活性，從而輔助判斷其性質(zhì)。但PET-CT檢查費用較高，且存在一定假陽性和假陰性率，臨床應用時需謹慎選擇。5.5非手術和手術活檢在臨床工作中，在活檢之前，醫(yī)生會依據(jù)臨床信息和影像學特征，運用肺癌風險預測模型，對肺結(jié)節(jié)臨床惡性腫瘤的概率進行評估，這對于選擇合適的后續(xù)檢查方法和隨訪模式至關重要。非手術活檢包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢等，可獲取結(jié)節(jié)組織進行病理檢查，明確診斷；手術活檢則適用于高度懷疑惡性且具備手術條件的患者，既能明確診斷，又可同時進行治療?；顧z是明確肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標準，但屬于有創(chuàng)檢查，存在一定風險，需嚴格掌握適應證。六、肺結(jié)節(jié)的隨訪策略定期隨訪并對比肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征，對肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷意義重大，且建議在專業(yè)軟件輔助閱讀的條件下進行觀察。6.1隨訪中傾向良性的變化短期內(nèi)病灶外部特征顯著變化，如原本有分葉的結(jié)節(jié)分葉消失或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣從清晰變得光整或模糊。結(jié)節(jié)密度均勻或變淡，提示可能為炎癥等良性病變在逐漸吸收好轉(zhuǎn)。在密度未增加的情況下，病灶縮小或消失，多為良性病變，如感染性結(jié)節(jié)經(jīng)抗感染治療后吸收。病灶迅速變大，倍增時間＜15d，這種快速生長不符合腫瘤生長規(guī)律，多為炎性病變。實性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定，一般提示良性，但此特征不適用于GGN。因為原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）階段的GGN可以長期穩(wěn)定，這里的“長期”通常指超過2年或更長時間，不過確切的穩(wěn)定時長提示良性，還需進一步深入研究。6.2隨訪中傾向惡性的變化直徑增大，且倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律。不同類型肺癌的倍增時間有所差異，一般在數(shù)月到數(shù)年不等，若結(jié)節(jié)直徑在隨訪過程中逐漸增大且倍增時間處于腫瘤生長合理區(qū)間，需警惕惡變可能。病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實性成分。原本純磨玻璃結(jié)節(jié)在隨訪中出現(xiàn)實性成分，提示可能為惡性病變進展，如從原位腺癌向微浸潤腺癌甚至浸潤性腺癌發(fā)展。病灶縮小，但出現(xiàn)實性成分或其中實性成分增加。這種情況也可能是惡性病變的一種表現(xiàn)，如部分腫瘤在治療或自身免疫作用下體積縮小，但內(nèi)部細胞惡變程度可能在進展。血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律，如出現(xiàn)血管集束征，即多條血管向結(jié)節(jié)匯聚，提示結(jié)節(jié)血供豐富，可能為惡性腫瘤，因為腫瘤生長需要大量血液供應。出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。分葉征提示腫瘤各部分生長速度不均衡；毛刺征反映腫瘤向周圍組織浸潤生長；胸膜凹陷征則是由于腫瘤牽拉胸膜所致，這些都是惡性肺結(jié)節(jié)較為典型的影像學特征。在肺結(jié)節(jié)隨訪過程中，對于GGN的隨訪尤為關鍵且具有挑戰(zhàn)性。當GGN出現(xiàn)自身增大、與周圍血管聯(lián)通、出現(xiàn)新的實性成分，或已存在實性成分增大等情況時，應立即停止隨訪，建議進行外科手術治療，因為這些變化高度提示惡性病變且可能已處于進展階段。同時，在隨訪過程中，也應密切關注CT值的變化，CT值的改變可反映結(jié)節(jié)密度的變化，對判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定輔助作用。七、不同類型肺結(jié)節(jié)的處理原則7.1孤立性實性肺結(jié)節(jié)直徑8-30mm：臨床醫(yī)生需根據(jù)惡性概率高低，選擇不同處理方式。若惡性概率較低，可每半年進行隨訪觀察；若惡性概率處于中等水平，可考慮行增強CT或PET-CT檢查，進一步評估結(jié)節(jié)性質(zhì)；若惡性概率較高，或經(jīng)功能成像等檢查高度懷疑惡性，可選擇非手術活檢明確診斷，若確診為惡性且患者身體條件允許，應盡早進行手術切除活檢及治療。此外，手術與否還需綜合考慮患者的手術風險大小，如患者存在嚴重心肺功能障礙等基礎疾病，手術風險過高，則需謹慎權(quán)衡手術利弊。直徑≤8mm：根據(jù)直徑大小及惡性可能性進一步細分。直徑＜4mm者，若惡性可能性極低，可定期隨訪觀察；直徑4-6mm者，視惡性可能性大小，可在6-12個月進行隨訪復查；直徑6-8mm者，若惡性可能性較高，建議在3-6個月進行隨訪復查。隨訪過程中，若結(jié)節(jié)穩(wěn)定，后續(xù)仍需年度隨訪復查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的惡變。7.2孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑≤5mm：建議在6個月進行胸部CT隨訪，若結(jié)節(jié)無變化，此后進行年度胸部CT隨訪。由于此類結(jié)節(jié)多為良性或處于病變極早期，通過定期隨訪可監(jiān)測其變化情況，及時發(fā)現(xiàn)可能的進展。直徑＞5mm：建議在3個月進行胸部CT隨訪，隨后進行年度胸部CT隨訪。若結(jié)節(jié)直徑超過10mm，因其惡變風險相對較高，需考慮進行非手術活檢和（或）手術切除，以明確診斷并及時治療。7.3孤立性部分實性結(jié)節(jié)（mGGN）直徑≤8mm：建議分別在3、6、12和24個月進行CT隨訪，若結(jié)節(jié)無變化，后續(xù)轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。通過密切隨訪，觀察結(jié)節(jié)大小、密度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化，判斷其性質(zhì)。直徑＞8mm：建議在3個月重復胸部CT檢查，必要時可考慮經(jīng)驗性抗菌治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，需進一步采用PET-CT、非手術活檢和（或）手術切除等方法進行評估。對于6mm及以上實性成分的mGGN，應在3-6個月行CT掃描隨訪，重點觀察結(jié)節(jié)變化；對于具有特別可疑形態(tài)（如分葉或囊性成分）、連續(xù)生長或?qū)嵭猿煞郑?mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術，以明確診斷并及時治療。7.4多發(fā)性肺結(jié)節(jié)對于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，需進行全面綜合評估，密切隨訪觀察結(jié)節(jié)變化情況。若為5-10mm多發(fā)的pGGN，建議3個月后進行CT隨訪；如病灶無變化，至少3年內(nèi)每年進行1次CT隨訪；若病灶出現(xiàn)變化，應及時調(diào)整隨訪周期；若結(jié)節(jié)出現(xiàn)增多、增大、增濃等情況，需高度警惕，除外惡性結(jié)節(jié)可能。對于＞10個彌漫性結(jié)節(jié)，因其很可能伴有癥狀，且多由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或活動性感染導致，原發(fā)性肺癌的可能性相對較小。但對于單一主要結(jié)節(jié)伴有一或多個小結(jié)節(jié)的情況，需要仔細進行鑒別診斷，可