病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間視病情而定，但首次記錄應(yīng)在患者到達(dá)后多久完成？A.10分鐘內(nèi)B.30分鐘內(nèi)C.1小時(shí)內(nèi)D.2小時(shí)內(nèi)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)4.關(guān)于病歷書寫的用筆要求，下列哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.住院病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或紅色墨水書寫B(tài).門（急）診病歷記錄可用藍(lán)或黑色油水筆、圓珠筆書寫C.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)必須使用紅色墨水筆D.電子病歷打印后需手寫簽名，可用藍(lán)黑或碳素墨水5.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年6.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料不包括：A.體溫單B.手術(shù)同意書C.病程記錄D.病理報(bào)告7.關(guān)于電子病歷的保存，下列說法錯(cuò)誤的是：A.電子病歷應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中，定期備份B.長期保存的電子病歷應(yīng)當(dāng)采用開放格式的文檔存儲(chǔ)C.患者的電子病歷可以由經(jīng)授權(quán)的醫(yī)師通過個(gè)人移動(dòng)設(shè)備調(diào)閱D.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況需修改時(shí)應(yīng)保留修改痕跡8.住院患者的日常病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，病危患者至少每日記錄幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次9.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須由誰審核簽名？A.科主任B.手術(shù)者C.上級(jí)醫(yī)師D.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人10.關(guān)于病歷中的簽名要求，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，需由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后簽名C.電子病歷中，醫(yī)務(wù)人員采用數(shù)字簽名，需符合《電子簽名法》的要求D.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，僅需在修改處簽署姓名，無需注明修改日期11.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)12.關(guān)于會(huì)診記錄的書寫，下列說法正確的是：A.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成B.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄C.會(huì)診記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名，無需申請醫(yī)師簽名D.多學(xué)科會(huì)診記錄可由任一參與會(huì)診的醫(yī)師書寫13.患者死亡后，死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)14.關(guān)于病歷中的診斷書寫，錯(cuò)誤的是：A.主診斷應(yīng)是本次住院的主要疾病B.診斷名稱應(yīng)使用規(guī)范的疾病名稱，避免俗稱C.初步診斷應(yīng)在入院記錄中列出，無需修正D.修正診斷需在病程記錄中說明依據(jù)15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷的保存與管理工作，病歷管理人員的職責(zé)不包括：A.病歷的收集、整理、編號(hào)、歸檔B.病歷的借閱、復(fù)制登記C.對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查D.對歸檔病歷的保管與維護(hù)16.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷上加蓋證明印記，復(fù)制病歷的費(fèi)用由誰承擔(dān)？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.患者C.醫(yī)保基金D.醫(yī)患雙方協(xié)商17.關(guān)于病歷封存，下列說法錯(cuò)誤的是：A.發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行B.封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件C.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管D.封存后，患者可以自行拆封病歷18.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，確保電子病歷的：A.完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性B.真實(shí)性、完整性、可讀性C.安全性、真實(shí)性、完整性D.規(guī)范性、完整性、可追溯性19.住院志的書寫形式不包括：A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.門診病歷摘要20.關(guān)于病歷中的輔助檢查結(jié)果粘貼要求，錯(cuò)誤的是：A.應(yīng)當(dāng)按檢查時(shí)間順序粘貼B.外院檢查結(jié)果無需粘貼，只需在病歷中記錄C.粘貼時(shí)應(yīng)保持檢查結(jié)果的清晰可辨D.電子檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄檢查時(shí)間、項(xiàng)目及結(jié)果二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括________和________。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、________。3.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目；門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、________、________等項(xiàng)目。4.入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、________、________、初步診斷等。5.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、________、________、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。6.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后________小時(shí)內(nèi)完成；副主任、主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情確定，至少________一次。7.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和________簽名等。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等________資料。9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，同一患者的相同信息可以復(fù)制，但必須保留________，不得出現(xiàn)重復(fù)描述的內(nèi)容。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請：患者本人或者其________；死亡患者法定繼承人或者其代理人。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述病歷書寫的基本要求。2.簡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度的核心內(nèi)容（至少列出5項(xiàng)）。3.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，在管理上有哪些特殊要求？4.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行哪些程序？5.簡述病歷封存的具體流程及注意事項(xiàng)。四、案例分析題（共20分）案例1：某患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急診PCI手術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)生小張?jiān)谖赐瓿扇朐河涗浀那闆r下，跟隨上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)，術(shù)后6小時(shí)補(bǔ)寫入院記錄，但未注明“補(bǔ)記”字樣，且上級(jí)醫(yī)師未簽名確認(rèn)。問題：指出該案例中違反病歷書寫規(guī)范的行為，并說明正確做法。案例2：患者王某因“慢性腎炎”住院治療，主管醫(yī)師李某在病程記錄中記錄“患者今日訴腰痛，考慮為腎炎進(jìn)展，未做特殊處理”。3日后患者因腎絞痛加重轉(zhuǎn)至泌尿外科，確診為“輸尿管結(jié)石”。事后查閱病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)，李某在記錄腰痛癥狀時(shí)未詳細(xì)描述疼痛性質(zhì)、部位、放射情況，且未及時(shí)申請會(huì)診。問題：分析主管醫(yī)師李某在病歷書寫中的錯(cuò)誤，并說明正確的病程記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容。案例3：患者張某因醫(yī)療糾紛要求封存病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在未通知患者的情況下，單獨(dú)將病歷原件封存并自行保管?；颊哒J(rèn)為封存程序不合法，要求重新封存。問題：指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷封存過程中的違規(guī)行為，并說明正確的封存流程。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.C4.D5.C6.C7.C8.A9.B10.D11.D12.B13.C14.C15.C16.B17.D18.C19.D20.B二、填空題1.門（急）診病歷；住院病歷2.規(guī)范3.年齡；門診號(hào)4.體格檢查；輔助檢查5.交（接）班記錄；轉(zhuǎn)科記錄6.48；每周7.手術(shù)者8.客觀9.復(fù)制痕跡10.代理人三、簡答題1.病歷書寫的基本要求包括：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；（2）使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水筆；（3）應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；（4）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；（5）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；（6）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；（7）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度的核心內(nèi)容包括：（1）建立病歷質(zhì)量控制體系，明確病歷書寫、修改、歸檔、保存的責(zé)任部門和人員；（2）規(guī)范病歷的收集、整理、編號(hào)、歸檔流程，確保病歷資料完整；（3）嚴(yán)格病歷的借閱、復(fù)制管理，建立登記制度，限制非授權(quán)人員接觸病歷；（4）規(guī)定病歷的保存期限（門診病歷≥15年，住院病歷≥30年），采取必要的防護(hù)措施（如防火、防潮、防蟲蛀）；（5）制定電子病歷的安全管理規(guī)范，包括身份認(rèn)證、數(shù)據(jù)加密、備份與恢復(fù)；（6）明確病歷封存與啟封的程序，確保醫(yī)療糾紛時(shí)病歷的真實(shí)性和完整性；（7）定期開展病歷質(zhì)量檢查，對書寫不規(guī)范、管理不到位的行為進(jìn)行整改。3.電子病歷在管理上的特殊要求包括：（1）身份認(rèn)證：操作人員需使用專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，確保操作可追溯；（2）數(shù)據(jù)安全：采用加密技術(shù)存儲(chǔ)，防止篡改、丟失；（3）格式規(guī)范：長期保存的電子病歷應(yīng)采用開放格式（如PDF、XML），保證可讀性；（4）復(fù)制管理：禁止無痕跡復(fù)制，相同信息復(fù)制需保留痕跡；（5）歸檔管理：歸檔后原則上不得修改，特殊情況修改需經(jīng)授權(quán)并記錄修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容；（6）備份與恢復(fù)：定期備份，確保數(shù)據(jù)在系統(tǒng)故障時(shí)可恢復(fù)；（7）訪問權(quán)限：根據(jù)崗位職責(zé)設(shè)置不同權(quán)限，限制非授權(quán)訪問。4.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行以下程序：（1）核對申請人身份：患者本人需提供有效身份證明；代理人需提供患者及代理人身份證明、授權(quán)委托書；（2）確認(rèn)可復(fù)制范圍：僅包括客觀病歷資料（如體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告等），主觀病歷（如病程記錄、會(huì)診記錄）不在復(fù)制范圍內(nèi)；（3）登記申請信息：記錄申請人姓名、身份證號(hào)、復(fù)制內(nèi)容、時(shí)間等；（4）提供復(fù)制服務(wù)：由工作人員在醫(yī)患雙方在場的情況下復(fù)制，或通過電子病歷系統(tǒng)打印；（5）加蓋證明印記：復(fù)制的病歷需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章；（6）收取費(fèi)用：按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收取復(fù)制工本費(fèi)，并出具票據(jù)。5.病歷封存的具體流程及注意事項(xiàng)：（1）啟動(dòng)條件：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方均可提出封存病歷；（2）現(xiàn)場確認(rèn)：醫(yī)患雙方共同在場，確認(rèn)需要封存的病歷范圍（包括主觀和客觀病歷）；（3）封存方式：可以封存原件或復(fù)印件（如為電子病歷，需同時(shí)封存打印件及電子數(shù)據(jù)）；（4）密封標(biāo)記：使用密封條，在封口處由雙方簽名或蓋章，注明封存日期、時(shí)間；（5）保管責(zé)任：封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，患者可要求在封存袋上注明“醫(yī)患雙方共同封存”；（6）啟封條件：需醫(yī)患雙方共同在場，或經(jīng)法院、衛(wèi)生行政部門等第三方機(jī)構(gòu)同意；（7）注意事項(xiàng)：封存過程需全程記錄，必要時(shí)錄像；避免遺漏重要病歷資料（如搶救記錄、護(hù)理記錄）；電子病歷封存需確保數(shù)據(jù)的原始性，防止篡改。四、案例分析題案例1：違反行為：（1）實(shí)習(xí)醫(yī)生小張未完成入院記錄即參與手術(shù)，入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急診患者可適當(dāng)延長，但需注明原因）；（2）術(shù)后補(bǔ)寫入院記錄未注明“補(bǔ)記”字樣；（3）上級(jí)醫(yī)師未對實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷進(jìn)行審閱、修改并簽名。正確做法：（1）入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，因搶救未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間；（2）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員（如上級(jí)醫(yī)師）審閱、修改并簽名