湖北病案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)湖北地區(qū)病案管理，規(guī)范病案書寫、保管、利用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合湖北實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于湖北省行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作。（三）基本原則1.依法管理原則：病案管理應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保病案的合法性、真實(shí)性、完整性和保密性。2.質(zhì)量控制原則：建立健全病案質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對病案書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，提高病案質(zhì)量。3.科學(xué)高效原則：運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)，優(yōu)化病案管理流程，提高病案管理效率和服務(wù)水平。4.服務(wù)臨床原則：充分發(fā)揮病案的信息資源作用，為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供支持和服務(wù)。二、病案書寫（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病案書寫應(yīng)當(dāng)字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（二）內(nèi)容及格式1.病案首頁：應(yīng)當(dāng)按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫，包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)操作信息、費(fèi)用信息等。2.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。3.手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。4.麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及患者情況的記錄。應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、劑量、麻醉效果及處理情況等。5.護(hù)理記錄：是指護(hù)士按照規(guī)定格式和要求，對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者基本信息、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、健康教育等。（三）審核與修改1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案審核制度，對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行定期審核。審核人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，對病案書寫中存在的問題及時(shí)提出修改意見。2.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真對待審核意見，及時(shí)修改病案。修改后的病案應(yīng)當(dāng)重新審核，確保質(zhì)量符合要求。三、病案保管（一）歸檔要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時(shí)間和要求，及時(shí)將出院患者的病案整理歸檔。歸檔病案應(yīng)當(dāng)保持整齊、完整，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀。2.歸檔病案應(yīng)當(dāng)按照一定的順序排列，一般包括病案首頁、住院志、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單等。（二）保管期限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的保管期限保管病案。一般病案的保管期限為30年，特殊病案（如涉及醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療事故等）應(yīng)當(dāng)永久保管。2.保管期限自患者最后一次住院出院之日起計(jì)算。（三）保管設(shè)施與環(huán)境1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病案庫房，配備必要的保管設(shè)施和設(shè)備，如防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病案的安全保管。2.病案庫房應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度、濕度，定期進(jìn)行清潔和消毒，防止病案損壞和變質(zhì)。（四）病案借閱與歸還1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案借閱制度，嚴(yán)格規(guī)范病案借閱流程。借閱病案應(yīng)當(dāng)填寫借閱申請單，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱病案應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。歸還病案時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對病案內(nèi)容，確保病案完整無損。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病案借閱情況進(jìn)行登記，記錄借閱時(shí)間、借閱人、歸還時(shí)間等信息，以便查詢和管理。四、病案利用（一）臨床醫(yī)療利用1.醫(yī)師在診療過程中，應(yīng)當(dāng)充分利用病案信息，了解患者的病史、病情變化、診療經(jīng)過等情況，為制定合理的診療方案提供依據(jù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案討論制度，定期組織臨床醫(yī)師對疑難、復(fù)雜病例的病案進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）教學(xué)與科研利用1.醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)教師和科研人員利用病案進(jìn)行教學(xué)和科研工作。教師可以將病案作為教學(xué)案例，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和實(shí)踐操作能力。2.科研人員可以利用病案信息進(jìn)行疾病流行病學(xué)研究、臨床治療效果評(píng)價(jià)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等科研工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為教學(xué)和科研利用病案提供必要的支持和服務(wù)。（三）醫(yī)療管理利用1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用病案信息進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析等工作。通過對病案質(zhì)量的檢查和分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，及時(shí)采取改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病案信息，對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、效益等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。（四）對外提供利用1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定、司法訴訟等需要，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)提供病案復(fù)印件。提供病案復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理專用章，并做好登記工作。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供病案原件，嚴(yán)禁以任何形式買賣病案。五、信息化管理（一）建設(shè)要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病案信息化建設(shè)，建立完善的病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化書寫、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.病案信息管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備良好的兼容性和擴(kuò)展性，能夠與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享和交換。（二）數(shù)據(jù)安全與保密1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取必要的技術(shù)措施和管理措施，防止病案信息泄露、篡改、丟失等情況的發(fā)生。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病案信息系統(tǒng)的操作人員進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限管理，明確不同人員的操作權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和操作病案信息。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，做好病案信息的保密工作，保護(hù)患者的隱私。（三）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份制度，定期對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查和恢復(fù)測試，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)數(shù)據(jù)，保證病案管理工作的正常進(jìn)行。六、監(jiān)督管理（一）監(jiān)督檢查1.湖北省衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)定期組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括病案書寫質(zhì)量、保管情況、利用情況、信息化建設(shè)等方面。（二）處罰措施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，給予警告，并可處以三千元以下的罰款：病案書寫不符合要求的；未按照規(guī)定及時(shí)歸檔病案的；病案保管不善，造成病案損壞、丟失的；未按照規(guī)定辦理病案借閱手續(xù)的；違反本辦法規(guī)定對外提供病案的。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人