病歷查詢管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范病歷查詢管理工作，保障患者的知情權(quán)，維護(hù)醫(yī)療信息安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)涉及病歷查詢的所有部門、崗位及相關(guān)人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷查詢管理工作合法合規(guī)。2.信息安全原則：在保障患者病歷信息可查詢的同時(shí)，采取有效措施保護(hù)患者隱私和醫(yī)療信息安全，防止信息泄露。3.便民高效原則：簡(jiǎn)化查詢流程，提高查詢效率，為患者提供便捷的查詢服務(wù)。4.責(zé)任明確原則：明確各部門及人員在病歷查詢管理中的職責(zé)，確保工作有序開展。二、病歷查詢的主體與范圍（一）查詢主體1.患者本人：患者有權(quán)自主查詢本人的病歷資料。2.患者代理人：在患者授權(quán)的情況下，代理人可按照規(guī)定查詢患者病歷。代理人應(yīng)提供患者授權(quán)委托書及有效身份證件。3.法定監(jiān)護(hù)人：患者為無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人時(shí)，其法定監(jiān)護(hù)人可查詢患者病歷。法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)提供相關(guān)證明材料。4.司法機(jī)關(guān)及行政部門：因司法、行政工作需要，依照法定程序可查詢患者病歷。查詢時(shí)應(yīng)出具相關(guān)法律文書及工作證明。（二）查詢范圍1.門診病歷：包括門診病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等全部住院期間形成的病歷資料。三、病歷查詢流程（一）患者本人查詢流程1.患者準(zhǔn)備有效身份證件。2.前往醫(yī)院指定的病歷查詢地點(diǎn)，如病案室或信息科。3.向工作人員說(shuō)明查詢目的及本人身份信息。4.工作人員核實(shí)患者身份后，提供病歷查詢申請(qǐng)表，患者填寫相關(guān)信息。5.工作人員根據(jù)患者填寫內(nèi)容，在系統(tǒng)中查詢并打印病歷資料。6.患者對(duì)查詢到的病歷資料進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后簽字領(lǐng)取。（二）患者代理人查詢流程1.代理人準(zhǔn)備患者授權(quán)委托書、患者及代理人有效身份證件。2.按照患者本人查詢流程中的第2-6步進(jìn)行操作。（三）法定監(jiān)護(hù)人查詢流程1.法定監(jiān)護(hù)人準(zhǔn)備患者身份證明材料、法定監(jiān)護(hù)人證明材料及有效身份證件。2.參照患者本人查詢流程的第2-6步辦理查詢手續(xù)。（四）司法機(jī)關(guān)及行政部門查詢流程1.查詢?nèi)藛T出具相關(guān)法律文書及工作證明。2.到醫(yī)院指定的管理部門登記查詢信息，包括查詢主體、查詢對(duì)象、查詢目的、查詢范圍等。3.管理部門審核相關(guān)材料后，安排專人陪同查詢?nèi)藛T在指定場(chǎng)所查閱病歷資料。查閱過(guò)程中，查詢?nèi)藛T不得擅自摘抄、復(fù)制病歷信息，確需復(fù)制的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。4.查詢結(jié)束后，查詢?nèi)藛T應(yīng)在查閱登記表上簽字確認(rèn)。四、病歷查詢的管理與監(jiān)督（一）病歷查詢的登記管理1.建立病歷查詢登記制度，對(duì)每一次病歷查詢進(jìn)行詳細(xì)記錄。登記內(nèi)容包括查詢?nèi)掌凇⒉樵冎黧w、查詢對(duì)象、查詢目的、查詢范圍、查詢結(jié)果等。2.病歷查詢登記表應(yīng)妥善保存，保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院檔案管理規(guī)定執(zhí)行，以便日后查詢和追溯。（二）病歷資料的復(fù)印與打印管理1.患者或其代理人要求復(fù)印或打印病歷時(shí)，工作人員應(yīng)按照規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)。復(fù)印或打印的病歷資料應(yīng)清晰、完整，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。2.嚴(yán)格控制病歷復(fù)印或打印的范圍，按照國(guó)家規(guī)定的可復(fù)印或打印內(nèi)容進(jìn)行操作。對(duì)于涉及患者隱私或不宜公開的內(nèi)容，不得提供復(fù)印或打印服務(wù)。3.復(fù)印或打印病歷資料時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用，并出具收費(fèi)憑證。（三）病歷信息安全管理1.加強(qiáng)病歷信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，確保只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問(wèn)和查詢病歷信息。2.對(duì)病歷查詢操作進(jìn)行審計(jì)，記錄所有查詢操作的詳細(xì)信息，包括查詢時(shí)間、查詢?nèi)藛T、查詢內(nèi)容等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并采取措施。3.工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者病歷信息。在查詢、復(fù)印或打印病歷過(guò)程中，應(yīng)采取必要措施防止信息泄露，如在專門場(chǎng)所進(jìn)行操作，對(duì)涉及隱私的信息進(jìn)行遮擋等。（四）監(jiān)督檢查1.定期對(duì)病歷查詢管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括查詢流程是否規(guī)范、登記記錄是否完整、信息安全措施是否落實(shí)等。2.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及社會(huì)各界對(duì)病歷查詢管理工作的監(jiān)督。對(duì)于投訴舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。3.對(duì)違反病歷查詢管理辦法的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。五、病歷查詢相關(guān)人員的職責(zé)（一）患者患者應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人身份信息，配合醫(yī)院做好病歷查詢相關(guān)工作。在查詢病歷時(shí)，應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)定和流程，不得干擾正常工作秩序。（二）患者代理人代理人應(yīng)嚴(yán)格按照患者授權(quán)范圍進(jìn)行病歷查詢操作，不得超越授權(quán)權(quán)限。在查詢過(guò)程中，應(yīng)妥善保管患者病歷資料，不得擅自篡改或丟失。（三）法定監(jiān)護(hù)人法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，保障被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益。在查詢病歷時(shí)，應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)證明材料，配合醫(yī)院完成查詢手續(xù)。（四）司法機(jī)關(guān)及行政部門工作人員司法機(jī)關(guān)及行政部門工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照法定程序進(jìn)行病歷查詢，不得利用查詢之便謀取私利。查詢過(guò)程中，應(yīng)遵守醫(yī)院的管理規(guī)定，愛(ài)護(hù)醫(yī)院設(shè)施設(shè)備。（五）醫(yī)院工作人員1.病案室或信息科工作人員：負(fù)責(zé)接待患者及相關(guān)人員的病歷查詢申請(qǐng)，核實(shí)身份信息，按照規(guī)定提供病歷查詢服務(wù)，做好查詢登記和病歷資料的復(fù)印、打印工作。同時(shí)，負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和安全管理，確保病歷信息安全。2.臨床科室醫(yī)生：應(yīng)積極配合病歷查詢工作，按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)提供患者病歷資料，不得拒絕或拖延。對(duì)于涉及醫(yī)療糾紛等特殊情況的病歷查詢，應(yīng)如實(shí)提供相關(guān)信息，并做好解釋說(shuō)明工作。3.醫(yī)院管理人員：負(fù)責(zé)對(duì)病歷查詢管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查，制定和完善相關(guān)管理制度，保障病歷查詢管理工作的順利開展。六、病歷查詢的信息化建設(shè)（一）建立病歷查詢信息系統(tǒng)1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立完善的病歷查詢信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷查詢的自動(dòng)化、信息化管理。系統(tǒng)應(yīng)具備患者身份驗(yàn)證、查詢登記、病歷檢索、復(fù)印打印管理、信息安全審計(jì)等功能。2.確保病歷查詢信息系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，實(shí)時(shí)獲取患者病歷資料，保證查詢信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（二）推進(jìn)電子病歷應(yīng)用1.積極推廣電子病歷的應(yīng)用，鼓勵(lì)患者采用電子方式查詢病歷。為患者提供便捷的電子病歷查詢渠道，如醫(yī)院官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等。2.在電子病歷查詢過(guò)程中，應(yīng)采取有效的身份認(rèn)證和加密技術(shù)，保障患者電子病歷信息的安全。同時(shí)，應(yīng)提供電子病歷打印或下載功能，滿足患者不同需求。（三）信息化培訓(xùn)與支持1.對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行病歷查詢信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)功能和操作流程，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。2.為患者及相關(guān)人員提供信息化查詢指導(dǎo)，幫助其掌握電子病歷查詢方法和技巧。設(shè)立專門的咨詢電話或在線客服，及時(shí)解答患者在病歷查詢過(guò)程中遇到的問(wèn)題。七、病歷查詢管理辦法的宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳工作1.通過(guò)醫(yī)院官方網(wǎng)站、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等多種渠道，向患者及社會(huì)公眾宣傳病歷查詢管理辦法的相關(guān)內(nèi)容，包括查詢主體、查詢范圍、查詢流程、信息安全等方面的規(guī)定。2.在醫(yī)院掛號(hào)處、候診區(qū)等顯著位置張貼病歷查詢指南，方便患者了解查詢流程和要求。同時(shí)，利用醫(yī)院微信公眾號(hào)、微博等新媒體平臺(tái)發(fā)布宣傳信息，提高宣傳效果。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織醫(yī)院工作人員進(jìn)行病歷查詢管理辦法培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、信息安全等方面的知識(shí)和技能。培訓(xùn)方式可采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式。2.對(duì)新入職員工進(jìn)行病歷查詢管理辦法專項(xiàng)培訓(xùn)，使其在入職初期就熟