一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025兒科傳染性單核細(xì)胞增多癥查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著走廊里抱著孩子焦急踱步的家長(zhǎng)，我總想起去年冬天那個(gè)因“反復(fù)高熱10天”收治的小患者——5歲的樂(lè)樂(lè)。當(dāng)時(shí)他咽部覆著白膜，頸部淋巴結(jié)腫得像小鵪鶉蛋，家長(zhǎng)攥著外院血常規(guī)報(bào)告問(wèn)我：“大夫，這‘異型淋巴細(xì)胞’是不是白血??？”那一刻我忽然意識(shí)到，傳染性單核細(xì)胞增多癥（簡(jiǎn)稱(chēng)“傳單”）雖非罕見(jiàn)病，卻因臨床表現(xiàn)多樣、易與其他疾病混淆，仍是兒科護(hù)理中的“細(xì)節(jié)硬仗”。作為兒科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我參與過(guò)近20例傳單患兒的全程護(hù)理。這類(lèi)由EB病毒感染引起的急性自限性疾病，在兒童中發(fā)病率逐年上升（據(jù)2023年《中華兒科雜志》數(shù)據(jù)，5-10歲兒童年發(fā)病率約0.8‰），但因其“善偽裝”——發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大是典型“三主征”，卻常合并肝脾腫大、皮疹甚至神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，護(hù)理稍有疏漏便可能延誤病情。今天的查房，我們就以近期收治的1例典型病例為切入點(diǎn)，從“觀察-評(píng)估-干預(yù)-教育”全鏈條梳理傳單患兒的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為大家提供可復(fù)制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們科上周剛收治的小患者——6歲的小雨。這孩子是媽媽抱著沖進(jìn)病房的，我接她時(shí)能明顯感覺(jué)到她渾身發(fā)燙。媽媽邊抹眼淚邊說(shuō)：“燒了7天，最高40℃，吃了退燒藥只能降1小時(shí)，嗓子疼得連水都喝不下，脖子兩邊還鼓了包……”現(xiàn)病史：患兒7天前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不規(guī)則，伴畏寒、乏力；3天前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（約2cm×1.5cm），咽部疼痛加劇，拒食；外院查血常規(guī)示白細(xì)胞15.2×10?/L（淋巴細(xì)胞占68%），異型淋巴細(xì)胞18%；EB病毒殼抗原IgM（+），肝功能提示ALT89U/L（正常0-40），遂轉(zhuǎn)診我院。查體：T39.6℃，P118次/分，R24次/分；神清，精神萎靡，雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)（最大約3cm×2cm），活動(dòng)度可，無(wú)粘連壓痛；咽部充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ腫大，表面覆白色滲出物；肝肋下2cm，脾肋下1cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛；四肢未見(jiàn)皮疹，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。病例介紹輔助檢查：入院后復(fù)查EB病毒DNA定量5.2×10?拷貝/ml（提示活躍復(fù)制）；腹部B超示肝脾輕度腫大；心肌酶譜、腎功能未見(jiàn)異常。這個(gè)病例幾乎涵蓋了傳單的典型表現(xiàn)：EB病毒急性感染、異型淋巴細(xì)胞升高、肝脾受累，且處于病程進(jìn)展期（發(fā)熱持續(xù)＞5天），是很好的教學(xué)案例。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接手小雨后，我們從“生物-心理-社會(huì)”三層面展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估追問(wèn)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，小雨發(fā)病前2周曾與幼兒園同班發(fā)熱患兒密切接觸（后證實(shí)該患兒確診傳單），符合EB病毒“經(jīng)口-唾液傳播”的特點(diǎn)；既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)肝病史——這排除了其他病毒感染或藥物性肝損傷的可能。身體狀況評(píng)估發(fā)熱管理：體溫波動(dòng)在38.5-40℃，熱峰間隔4-6小時(shí)，口服布洛芬后出汗多但退熱不徹底，提示病毒血癥活躍。01局部癥狀：咽痛評(píng)分（FLACC量表）達(dá)7分（0-10分），患兒拒絕張口檢查，流涎明顯，進(jìn)食以冷流食為主（家長(zhǎng)訴“只肯喝冰酸奶”）。02淋巴結(jié)與肝脾：頸部淋巴結(jié)觸痛陽(yáng)性，肝脾腫大但無(wú)壓痛（需警惕脾破裂風(fēng)險(xiǎn)）。03潛在風(fēng)險(xiǎn)：患兒因高熱、拒食出現(xiàn)輕度脫水（前囟已閉，皮膚彈性稍差，尿量較平時(shí)減少1/3）；肝功能異常提示需關(guān)注黃疸、凝血功能變化。04心理社會(huì)評(píng)估小雨是獨(dú)生女，平時(shí)活潑好動(dòng)，現(xiàn)在因咽痛、乏力蜷在媽媽?xiě)牙?，反?fù)說(shuō)“嗓子像有刺”；媽媽是全職主婦，對(duì)“異型淋巴細(xì)胞”“肝大”等術(shù)語(yǔ)高度焦慮，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能上學(xué)？”——這提示我們需同時(shí)關(guān)注患兒的舒適度與家長(zhǎng)的認(rèn)知水平。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：01急性疼痛（咽痛）：與咽峽炎、扁桃體滲出物刺激有關(guān)（目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)咽痛評(píng)分≤4分，能配合進(jìn)食半流食）。03體液不足（有脫水的危險(xiǎn)）：與高熱、拒食導(dǎo)致的攝入不足有關(guān)（目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至年齡正常水平）。05體溫過(guò)高：與EB病毒感染引起的病毒血癥有關(guān)（目標(biāo)體溫：≤38.5℃，且熱峰間隔延長(zhǎng)）。02潛在并發(fā)癥：脾破裂/肝功能衰竭：與肝脾腫大、病毒侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生）。04家長(zhǎng)知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)傳單病程、護(hù)理要點(diǎn)及并發(fā)癥的認(rèn)知（目標(biāo)：出院前家長(zhǎng)能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵護(hù)理措施）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“精準(zhǔn)干預(yù)”，我們針對(duì)每個(gè)診斷制定了具體措施，且注重動(dòng)態(tài)調(diào)整。體溫過(guò)高的護(hù)理物理降溫：小雨體溫＞38.5℃時(shí)，我們優(yōu)先選擇溫水擦?。ū荛_(kāi)腹部、心前區(qū)），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管處；額頭貼退熱貼（她喜歡藍(lán)色小熊圖案的，能分散注意力）；鼓勵(lì)少量多次飲溫水（每10分鐘5-10ml）。藥物降溫：體溫＞39℃時(shí)，按10mg/kg口服布洛芬（注意與上次用藥間隔≥6小時(shí)），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)出汗情況，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ū苊庵鴽觯?。病情觀察：每2小時(shí)測(cè)體溫并記錄熱型，發(fā)現(xiàn)體溫驟降或持續(xù)＞40℃時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生（警惕高熱驚厥）。急性疼痛（咽痛）的護(hù)理局部護(hù)理：用生理鹽水+地塞米松（5mg）+利多卡因（2ml）配置霧化液，每日2次（霧化后30分鐘內(nèi)禁飲禁食，避免沖掉藥物）；指導(dǎo)家長(zhǎng)用棉簽蘸康復(fù)新液輕涂扁桃體表面（患兒說(shuō)“涼涼的，沒(méi)那么疼了”）。飲食指導(dǎo)：提供溫涼的流質(zhì)（如藕粉、米湯）或軟食（如蒸蛋羹），避免酸、辣、硬的食物（小雨媽媽帶的橘子被我們勸回去了，改帶了冷藏的香蕉泥）；進(jìn)食后用生理鹽水漱口（5歲以上患兒可教其鼓漱，小雨配合度差，我們用注射器推注生理鹽水清潔口腔）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防脾破裂的預(yù)防：這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥（發(fā)生率約0.1%-0.5%），關(guān)鍵是限制活動(dòng)！我們明確告知家長(zhǎng)：“患兒需絕對(duì)臥床休息2周，避免跑跳、碰撞腹部，翻身時(shí)動(dòng)作要輕?！泵咳沼|診脾臟（從左下腹開(kāi)始，逐漸向上，避免用力按壓），觀察有無(wú)突發(fā)腹痛、面色蒼白、血壓下降（脾破裂典型表現(xiàn)）。肝功能保護(hù)：遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽保肝治療，監(jiān)測(cè)每日食欲（小雨從“只喝酸奶”到能吃小半碗粥，是肝功能好轉(zhuǎn)的信號(hào)）；觀察皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，定期復(fù)查肝功能（入院第3天ALT降至62U/L，家長(zhǎng)懸著的心松了些）。體液不足的糾正計(jì)算出入量：用帶刻度的杯子記錄飲水量，尿布稱(chēng)重法記錄尿量（小雨用的是兒童馬桶，我們教媽媽用尿杯接尿測(cè)量）。靜脈補(bǔ)液：入院時(shí)患兒尿量＜1ml/kg/h（提示中度脫水），予生理鹽水10ml/kg快速擴(kuò)容，后續(xù)用1/3張含鈉液維持（24小時(shí)內(nèi)尿量恢復(fù)至300ml/次，共4-5次/日）。家長(zhǎng)知識(shí)缺乏的干預(yù)一對(duì)一宣教：用“畫(huà)流程圖”的方式解釋病程（發(fā)熱約1-2周，淋巴結(jié)腫大約3-4周消退），強(qiáng)調(diào)“傳單是自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好”（媽媽之前擔(dān)心“會(huì)轉(zhuǎn)白血病”，聽(tīng)到這里眼眶都紅了）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“別揉孩子肚子！”“退熱后也不能跑跳！”“如果出現(xiàn)肚子突然疼、尿色變深，立刻叫醫(yī)生！”——這些關(guān)鍵信息我們反復(fù)用口語(yǔ)化表達(dá)，避免家長(zhǎng)記混。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理傳單的并發(fā)癥雖不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生可能危及生命，護(hù)理中必須“眼尖手快”。1.脾破裂：最需警惕的“隱形殺手”。小雨入院第5天，媽媽說(shuō)她“翻身時(shí)喊了一聲肚子疼”，我們立即觸診：左上腹壓痛（+），腹肌稍緊張，血壓90/50mmHg（基礎(chǔ)值100/60mmHg）。急查腹部B超提示脾被膜下少量積液——雖未達(dá)到手術(shù)指征，但我們立刻升級(jí)護(hù)理：絕對(duì)臥床、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，3天后復(fù)查B超積液吸收，才算松了口氣。2.肝功能衰竭：約50%傳單患兒會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為食欲下降、嘔吐、皮膚黃染。我們每日觀察小雨的鞏膜（用手電筒側(cè)光檢查），發(fā)現(xiàn)她第4天鞏膜稍黃，急查總膽紅素28μmol/L（正常＜20），及時(shí)加用茵梔黃口服液，3天后黃疸消退。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.其他并發(fā)癥：如心肌炎（聽(tīng)診心音低鈍、查心肌酶升高）、神經(jīng)系統(tǒng)受累（嗜睡、抽搐），需結(jié)合臨床表現(xiàn)與輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估。小雨住院期間未出現(xiàn)這些情況，但我們?nèi)悦咳章?tīng)診心臟、觀察精神狀態(tài)，確保萬(wàn)無(wú)一失。07健康教育健康教育0504020301出院前1天，小雨已經(jīng)能自己吃蒸蘋(píng)果，脖子上的淋巴結(jié)也小了一圈。這時(shí)候的健康教育，是預(yù)防復(fù)發(fā)、減少家庭焦慮的關(guān)鍵。1.疾病知識(shí)：告訴家長(zhǎng)“傳單是EB病毒感染，治愈后病毒會(huì)長(zhǎng)期潛伏在體內(nèi)（唾液腺、B淋巴細(xì)胞），但孩子痊愈后3個(gè)月內(nèi)仍可能通過(guò)唾液傳染他人，所以不要親嘴、共用餐具?！?.活動(dòng)指導(dǎo)：“出院后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（跳繩、跑步都不行），1個(gè)月內(nèi)復(fù)查腹部B超看脾大是否消退——就像給脾臟‘慢慢放氣’，急不得。”3.復(fù)診計(jì)劃：“2周后復(fù)查血常規(guī)（看異型淋巴細(xì)胞是否＜10%）、肝功能；如果出現(xiàn)發(fā)熱反復(fù)、肚子痛，立刻回來(lái)！”4.心理支持：小雨媽媽擔(dān)心“會(huì)不會(huì)留疤”（淋巴結(jié)腫大處無(wú)紅腫，不會(huì)留疤），我們安慰她：“淋巴結(jié)完全消退可能需要1-2個(gè)月，摸起來(lái)軟軟的不疼了就是在好轉(zhuǎn)。”08總結(jié)總結(jié)站在小雨出院的病房里，看著她舉著小恐龍玩具跟我們說(shuō)“謝謝阿姨”，我想起護(hù)理部主任常說(shuō)的：“兒科護(hù)理是‘治人’，更是‘治心’?！眰鲉蔚淖o(hù)理沒(méi)有“一招鮮”，從精準(zhǔn)評(píng)估體溫波動(dòng)規(guī)律，到耐心安撫拒食的患兒；從警惕脾破裂的蛛絲馬跡，到用“媽媽能聽(tīng)懂的話(huà)”做健康教育——每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要“把自己放進(jìn)患兒的處境里”去思考。這次查房讓我更深刻地體會(huì)到：兒科傳染性單核細(xì)胞增多癥的護(hù)理，本質(zhì)是“以患兒為中心的全周期照護(hù)”。