一、前言演講人04/護(hù)理診斷：用系統(tǒng)“穿針引線”03/護(hù)理評估：從“數(shù)據(jù)碎片”到“動態(tài)畫像”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：讓系統(tǒng)“預(yù)警”跑在風(fēng)險前05/護(hù)理目標(biāo)與措施：讓系統(tǒng)“閉環(huán)”更高效08/總結(jié)07/健康教育：用系統(tǒng)“定制”有溫度的指導(dǎo)目錄2025電子病歷系統(tǒng)查房操作課件01前言前言站在護(hù)士站的電子屏前，手指輕觸屏幕調(diào)閱患者當(dāng)日的生命體征趨勢圖時，我總想起十年前剛?cè)肼殨r——那時查房要抱著一摞紙質(zhì)病歷，體溫單得用紅藍(lán)筆手工繪制，醫(yī)囑核對靠翻頁查找，稍不留神就可能漏掉一條術(shù)后補液的調(diào)整記錄。如今，2025年的電子病歷系統(tǒng)（EMR）早已不是簡單的“無紙化”工具，它像一位24小時在線的“智能助手”，將患者的診療信息、護(hù)理記錄、檢查報告編織成一張動態(tài)的“數(shù)據(jù)網(wǎng)”，讓我們在查房時既能“看到”患者此刻的狀態(tài)，也能“追溯”過去72小時的變化，更能“預(yù)判”可能出現(xiàn)的風(fēng)險。這套系統(tǒng)對我們一線護(hù)理人員意味著什么？是晨間查房時，系統(tǒng)自動推送的“今日重點關(guān)注患者清單”；是為術(shù)后患者調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)后，系統(tǒng)立即生成的護(hù)理措施執(zhí)行記錄；是發(fā)現(xiàn)患者血糖異常時，系統(tǒng)彈窗提示的“糖尿病患者低血糖處理流程”。今天，我想以近期跟進(jìn)的一例“腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者”的查房實踐為線索，和大家分享如何通過2025版電子病歷系統(tǒng)，更精準(zhǔn)、更有溫度地完成查房操作。02病例介紹病例介紹先和大家說個“老熟人”——58歲的張叔。他是上個月23號入院的，主訴“上腹痛伴納差2月，加重1周”，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，病理證實為低分化腺癌，完善CT評估后無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，于10月8日行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（畢Ⅰ式吻合）”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。打開電子病歷系統(tǒng)，張叔的“個人健康檔案”一目了然：基礎(chǔ)信息（姓名、年齡、過敏史：青霉素）、術(shù)前評估（營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002評分4分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險）、手術(shù)記錄（手術(shù)時間3小時15分，出血量80ml，留置胃管、腹腔引流管各1根）、術(shù)后6小時首次查房記錄（血壓128/76mmHg，心率88次/分，SPO?98%，主訴切口隱痛，疼痛評分3分（NRS））。最讓我安心的是，系統(tǒng)自動生成了“圍手術(shù)期護(hù)理路徑”，從術(shù)后6小時到術(shù)后72小時，每個時間節(jié)點的觀察重點、護(hù)理措施都清晰標(biāo)注，還關(guān)聯(lián)了既往同類患者的恢復(fù)數(shù)據(jù)——比如“術(shù)后24小時腹腔引流量超過300ml需警惕吻合口瘺”的提示，就掛在今日查房任務(wù)欄的最上方。03護(hù)理評估：從“數(shù)據(jù)碎片”到“動態(tài)畫像”護(hù)理評估：從“數(shù)據(jù)碎片”到“動態(tài)畫像”查房不是“打鉤式”檢查，而是通過系統(tǒng)和患者的“雙向?qū)υ挕?。帶著平板走進(jìn)病房時，我習(xí)慣先掃一眼屏幕上的“實時監(jiān)測卡片”：張叔術(shù)后第3天，體溫36.8℃（趨勢圖顯示近24小時波動在36.5-37.2℃），心率78次/分（較前兩日下降10次/分），血壓122/70mmHg，腹腔引流量昨日24小時85ml（系統(tǒng)用綠色標(biāo)注“正常范圍”），胃管引出液呈淡黃綠色，量約150ml/日（較前日減少50ml）。這些數(shù)據(jù)不是孤立的，系統(tǒng)已經(jīng)幫我們整合了：比如心率下降關(guān)聯(lián)了“術(shù)后疼痛緩解（昨日鎮(zhèn)痛泵劑量調(diào)整后，患者夜間睡眠6小時）”，引流量減少關(guān)聯(lián)了“胃腸功能恢復(fù)（今日腸鳴音4次/分，較前日2次/分明顯改善）”。護(hù)理評估：從“數(shù)據(jù)碎片”到“動態(tài)畫像”但評估不能只看數(shù)據(jù)。走到床旁，張叔正半臥位看手機(jī)，我笑著問：“叔，今天感覺怎么樣？”他皺了皺眉：“切口還是有點脹，咳嗽的時候疼得厲害?！边呎f邊指了指右上腹。我打開電子病歷的“癥狀評估模塊”，輸入“切口脹痛”“咳嗽時加重”，系統(tǒng)立即彈出“可能相關(guān)因素：切口愈合不良？腹內(nèi)壓增高？”的提示。接著觸診切口——無紅腫、無滲液，敷料干燥；聽診雙肺底少許濕啰音（系統(tǒng)同步記錄）。再看營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：前一日血清白蛋白32g/L（較術(shù)前30g/L上升2g/L），血紅蛋白105g/L（仍低于正常）。心理評估方面，張嬸說：“他總擔(dān)心化療副作用，昨晚翻來覆去睡不著?！边@些信息被我逐條錄入“護(hù)理評估”板塊，系統(tǒng)自動生成了“生理-心理-社會”三維評估報告，為后續(xù)診斷提供了扎實的依據(jù)。04護(hù)理診斷：用系統(tǒng)“穿針引線”護(hù)理診斷：用系統(tǒng)“穿針引線”護(hù)理診斷不是“套模板”，而是基于評估數(shù)據(jù)的“精準(zhǔn)定位”?？粗娮硬v里整合好的信息，我梳理出三個核心問題：急性疼痛（與手術(shù)切口、腹腔引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)是患者主訴“切口脹痛，咳嗽時加重”，NRS評分今日4分（昨日3分），系統(tǒng)疼痛趨勢圖顯示呈輕微上升；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)、腫瘤消耗有關(guān)）：依據(jù)是血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血紅蛋白105g/L（正常120-160g/L），飲食記錄顯示昨日僅攝入流質(zhì)300ml；焦慮（與擔(dān)心疾病預(yù)后、化療副作用有關(guān)）：依據(jù)是家屬主訴“患者夜間睡眠差”，系統(tǒng)心理評估量表（PHQ-4）評分6分（≥3分提示焦慮）。護(hù)理診斷：用系統(tǒng)“穿針引線”這里特別想和大家分享電子病歷的“診斷關(guān)聯(lián)功能”——當(dāng)我輸入“急性疼痛”時，系統(tǒng)自動調(diào)取了本科室近1年同類患者的護(hù)理診斷數(shù)據(jù)庫，顯示92%的術(shù)后患者會出現(xiàn)此診斷，同時關(guān)聯(lián)了“疼痛評估頻率（每4小時）”“鎮(zhèn)痛措施效果評價標(biāo)準(zhǔn)”等參考項，幫我們避免了遺漏或主觀判斷偏差。05護(hù)理目標(biāo)與措施：讓系統(tǒng)“閉環(huán)”更高效護(hù)理目標(biāo)與措施：讓系統(tǒng)“閉環(huán)”更高效目標(biāo)設(shè)定要“可量化、可追蹤”，措施要“個性化、可操作”。我們和張叔、家屬一起制定了以下目標(biāo)（電子病歷的“目標(biāo)管理模塊”自動生成了時間節(jié)點和評價標(biāo)準(zhǔn)）：短期目標(biāo)（術(shù)后3-5天）患者疼痛NRS評分≤3分，能耐受咳嗽、翻身等日?；顒樱幻咳樟髻|(zhì)飲食攝入量≥500ml，血清白蛋白升至34g/L；焦慮評分（PHQ-4）≤3分，夜間睡眠≥5小時。長期目標(biāo)（術(shù)后7-10天）患者能自主完成床旁活動，腹腔引流管順利拔除；掌握術(shù)后飲食過渡要點（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食）；對后續(xù)化療有基本認(rèn)知，配合度≥80%。措施實施時，電子病歷的“護(hù)理執(zhí)行模塊”成了“指揮棒”：疼痛管理：系統(tǒng)設(shè)置每4小時疼痛評估提醒（鬧鐘+彈窗），今日10:00評估NRS4分，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)（背景劑量從2ml/h調(diào)至2.5ml/h），記錄后系統(tǒng)自動生成“鎮(zhèn)痛措施-效果”關(guān)聯(lián)圖，14:00復(fù)評時評分已降至3分；短期目標(biāo)（術(shù)后3-5天）營養(yǎng)支持：通過“飲食記錄”功能錄入張叔今日攝入的米湯200ml、藕粉100ml，系統(tǒng)計算熱量僅320kcal（目標(biāo)500kcal），于是聯(lián)合營養(yǎng)科制定“少量多餐”方案（增加晚間8點的勻漿膳100ml），并在系統(tǒng)“護(hù)理措施”欄標(biāo)注“重點觀察餐后腹脹情況”；心理干預(yù)：調(diào)用系統(tǒng)“健康教育庫”中的“胃癌術(shù)后康復(fù)視頻”（第3集《化療不可怕》），陪張叔觀看15分鐘，結(jié)束后用“心理狀態(tài)評估表”再次評分（PHQ-4降至5分），記錄“患者表示‘化療可能沒那么遭罪’”，系統(tǒng)自動生成“心理干預(yù)-效果”追蹤表。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：讓系統(tǒng)“預(yù)警”跑在風(fēng)險前并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：讓系統(tǒng)“預(yù)警”跑在風(fēng)險前術(shù)后并發(fā)癥是查房的“重點關(guān)卡”，2025版電子病歷的“智能預(yù)警系統(tǒng)”就像“電子哨兵”。針對張叔的情況，系統(tǒng)自動推送了3項高風(fēng)險并發(fā)癥：吻合口瘺（風(fēng)險等級：高）依據(jù)是術(shù)后3-7天為高發(fā)期，系統(tǒng)關(guān)聯(lián)了“腹腔引流量＞200ml/日”“引流液呈膿性或含消化液”“體溫＞38.5℃”等預(yù)警指標(biāo)。我們每日通過系統(tǒng)查看引流量趨勢（今日85ml，正常），并標(biāo)注“引流液性狀：淡血性，無渾濁”；2.深靜脈血栓（DVT，風(fēng)險等級：中）系統(tǒng)根據(jù)“術(shù)后臥床、腫瘤高凝狀態(tài)”自動觸發(fā)DVT風(fēng)險評估（Caprini評分5分，中危），于是在護(hù)理措施中設(shè)置“每2小時協(xié)助翻身+雙下肢氣壓治療Bid”，并在電子病歷的“預(yù)防措施”欄勾選“已執(zhí)行”，系統(tǒng)同步生成“DVT預(yù)防依從性”統(tǒng)計；肺部感染（風(fēng)險等級：中）依據(jù)是患者術(shù)后咳嗽時疼痛抑制排痰，系統(tǒng)調(diào)取了昨日肺部聽診記錄（雙肺底濕啰音），于是制定“咳嗽訓(xùn)練+霧化吸入Tid”方案，執(zhí)行后在系統(tǒng)記錄“患者能配合有效咳嗽，咳出白色黏痰2次”。最讓我感慨的是，昨日晨間查房時，系統(tǒng)突然彈出“張叔今日心率較前3日平均值升高12次/分（88→100）”的預(yù)警，結(jié)合體溫37.5℃（較前日36.8℃上升），我們立即復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%），考慮“腹腔感染早期”，提前干預(yù)使用抗生素，避免了感染加重——這就是系統(tǒng)“數(shù)據(jù)挖掘”的力量：不是只看單個指標(biāo)，而是分析趨勢、關(guān)聯(lián)變化。07健康教育：用系統(tǒng)“定制”有溫度的指導(dǎo)健康教育：用系統(tǒng)“定制”有溫度的指導(dǎo)管路護(hù)理：針對胃管、腹腔引流管，用系統(tǒng)的“3D動畫”演示“如何防止管路打折、牽拉”，張叔邊看邊說：“原來咳嗽時要按住切口，我之前沒注意，難怪疼?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)手冊”，而是“按需輸出”。電子病歷的“患者教育模塊”內(nèi)置了200+個宣教模板，我們根據(jù)張叔的個體情況做了“私人定制”：活動指導(dǎo)：結(jié)合“術(shù)后活動評估表”（目前能床邊坐起），推送“術(shù)后活動三步法”視頻（坐→站→走），并在系統(tǒng)設(shè)置“明日9:00協(xié)助床旁站立5分鐘”的提醒；飲食指導(dǎo)：系統(tǒng)調(diào)取了他的“飲食記錄”和“營養(yǎng)指標(biāo)”，生成“術(shù)后第3天流質(zhì)飲食推薦清單”（如米湯、去油肉湯、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液），并標(biāo)注“避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣）”；更貼心的是，系統(tǒng)支持“家屬端”同步——張嬸的手機(jī)上收到了“今日健康教育重點”，包括“如何觀察引流液異?！薄疤弁醇又貢r的應(yīng)對方法”，真正實現(xiàn)了“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方信息對稱。08總結(jié)總結(jié)合上平板時，張叔正捧著護(hù)士站送的“術(shù)后康復(fù)日記本”記錄今日感受，封皮上印著他的名字和住院號——這是電子病歷系統(tǒng)自動生成的個性化工具，里面既有系統(tǒng)推送的“今日康復(fù)目標(biāo)”，也留了空白讓他寫“心情日記”。012025年的電子病歷系統(tǒng)，早已超越了“記錄工具”的范疇，它是我們查房時的“第三只眼”，讓我們既能看到數(shù)據(jù)的“宏觀趨勢”