一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025內(nèi)科高血壓危象急救查房課件01前言前言站在急診科的搶救室里，監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲總能讓我神經(jīng)緊繃。上周三凌晨三點(diǎn)，一位47歲的男性患者被家屬攙扶著沖進(jìn)來(lái)，主訴“頭痛得像要炸開(kāi)”，測(cè)血壓時(shí)水銀柱直接飆到220/130mmHg——這是典型的高血壓危象。作為工作十年的內(nèi)科護(hù)士，我太清楚這種情況的兇險(xiǎn)：血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，伴發(fā)心、腦、腎等靶器官損害，若不及時(shí)處理，可能在幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腦出血、急性心衰甚至死亡。高血壓危象是內(nèi)科急危重癥的“?？汀?，據(jù)2023年《中國(guó)高血壓防治指南》數(shù)據(jù)，我國(guó)成人高血壓患病率已達(dá)27.9%，其中約5%會(huì)發(fā)生危象。但臨床中，仍有許多患者因忽視血壓管理、自行停藥或情緒激動(dòng)誘發(fā)本病。今天的查房，我們就以這例患者為切入點(diǎn)，從急救到護(hù)理全程復(fù)盤(pán)，希望能為大家梳理出更清晰的臨床思路。02病例介紹病例介紹先帶大家回到那個(gè)凌晨?；颊邚埬常?，47歲，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，有高血壓病史5年，平時(shí)血壓控制在150-160/90-100mmHg（自述“偶爾吃降壓藥，忙起來(lái)就忘了”）。入院前2小時(shí)與家人爭(zhēng)吵后突發(fā)劇烈頭痛（評(píng)分8分，0-10分視覺(jué)模擬量表），伴惡心、嘔吐1次（非噴射性）、視物模糊，無(wú)肢體活動(dòng)障礙或意識(shí)改變。家屬發(fā)現(xiàn)其面色潮紅、呼吸急促，緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP220/130mmHg（右上肢）；神清，煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。病例介紹輔助檢查：急診血常規(guī)（-）；腎功：肌酐118μmol/L（正常值53-106），尿素氮7.9mmol/L（正常2.5-7.1）；電解質(zhì)：血鉀3.9mmol/L；心肌酶譜（-）；頭顱CT未見(jiàn)出血或梗死灶；眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、火焰狀出血（Keith-WagenerⅢ級(jí)）。初步診斷：高血壓危象（高血壓急癥）；高血壓病3級(jí)（極高危）；腎功不全（代償期）。（過(guò)渡：通過(guò)這例患者，我們能直觀感受到高血壓危象的“急”與“險(xiǎn)”。接下來(lái)，我們需要從護(hù)理角度系統(tǒng)評(píng)估患者狀態(tài)，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。）03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須快速且全面，既要抓住“血壓驟升”的核心，又要排查靶器官損害的蛛絲馬跡。我們從以下四方面展開(kāi)：主觀資料癥狀評(píng)估：患者主訴“頭痛像被重物壓著”，定位雙側(cè)顳部，持續(xù)不緩解；惡心但無(wú)噴射性嘔吐（排除顱內(nèi)高壓）；視物模糊（提示眼底病變）；無(wú)胸痛、呼吸困難（暫無(wú)心衰），無(wú)肢體麻木（暫無(wú)腦梗）。心理狀態(tài)：患者反復(fù)說(shuō)“我是不是要中風(fēng)了？”，家屬攥著病歷本手在抖，可見(jiàn)明顯焦慮。用藥與生活史：“平時(shí)吃的是硝苯地平緩釋片，想起來(lái)就吃，忙的時(shí)候能斷好幾天”；飲食偏咸（“做餐飲的，口味重”）；吸煙10年（10支/日），偶爾飲酒；近期因生意糾紛睡眠差（“每晚只睡4小時(shí)”）?？陀^資料生命體征：血壓（右220/130，左215/125），心率快（112次/分），呼吸稍促（22次/分），提示交感神經(jīng)過(guò)度激活。01靶器官損害證據(jù)：肌酐輕度升高（腎損傷早期）；眼底出血（視網(wǎng)膜損傷）；無(wú)頸靜脈怒張、肺部濕啰音（無(wú)心衰）；神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性（無(wú)腦實(shí)質(zhì)損害）。02輔助檢查動(dòng)態(tài)：入院30分鐘后復(fù)查血壓210/125mmHg（未用藥時(shí)），提示血壓持續(xù)高位；心電監(jiān)護(hù)示竇性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)ST-T改變。03（過(guò)渡：通過(guò)主客觀資料的整合，我們明確了患者當(dāng)前的核心問(wèn)題——血壓急劇升高伴靶器官損害，同時(shí)存在多重危險(xiǎn)因素。接下來(lái)需要基于評(píng)估結(jié)果，提煉護(hù)理診斷。）0404護(hù)理診斷護(hù)理診斷1234根據(jù)NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本例患者特點(diǎn)，我們提出以下4項(xiàng)核心診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛（頭痛）與血壓急劇升高導(dǎo)致腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高有關(guān)依據(jù)：患者主訴劇烈頭痛（VAS8分），血壓220/130mmHg，眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣。2.潛在并發(fā)癥：高血壓腦病/腦出血/急性腎損傷與持續(xù)高血壓導(dǎo)致腦、腎灌注異常有關(guān)依據(jù)：血壓顯著升高，肌酐輕度升高，頭痛伴視物模糊（提示腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙）。3.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏高血壓規(guī)范管理的知識(shí)與未接受系統(tǒng)健康教育、治療依從性差有關(guān)依據(jù)：患者未規(guī)律服藥，對(duì)高血壓危害認(rèn)知不足（“血壓高一點(diǎn)不耽誤干活”），飲食、生活方式不健康。焦慮與突發(fā)嚴(yán)重癥狀、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家屬坐立不安，頻繁要求“快點(diǎn)降壓”。（過(guò)渡：護(hù)理診斷是護(hù)理計(jì)劃的起點(diǎn)，接下來(lái)我們需要為每個(gè)診斷制定具體的目標(biāo)與措施，尤其要聚焦“快速降壓”與“防止靶器官損害”這兩大核心。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)本例患者，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”遞進(jìn)式目標(biāo)，并圍繞“降壓、監(jiān)測(cè)、教育”三大方向?qū)嵤┳o(hù)理。（一）短期目標(biāo)（0-2小時(shí)）：快速、安全降低血壓，緩解頭痛，預(yù)防急性并發(fā)癥措施1：規(guī)范降壓治療的護(hù)理配合醫(yī)生予硝普鈉靜脈泵入（初始劑量0.25μg/kgmin），我們重點(diǎn)做好：①避光：用黑色避光袋包裹輸液管，每6小時(shí)更換藥物（硝普鈉見(jiàn)光易分解為氰化物）；②精準(zhǔn)調(diào)控：使用微量泵，每5分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg左右，避免降幅過(guò)大導(dǎo)致腦灌注不足）；③觀察不良反應(yīng)：如患者出現(xiàn)惡心、耳鳴（氰化物中毒早期表現(xiàn)），立即報(bào)告醫(yī)生。措施2：癥狀緩解護(hù)理協(xié)助患者取半臥位（減少回心血量，降低顱內(nèi)壓）；予冰袋冷敷前額（緩解血管性頭痛）；指導(dǎo)緩慢深呼吸（每分鐘10-12次，降低交感神經(jīng)張力）；嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理污物，避免誤吸。措施3：緊急監(jiān)測(cè)與記錄措施1：規(guī)范降壓治療的護(hù)理配合持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（每15分鐘記錄BP、P、R）；觀察意識(shí)、瞳孔變化（每30分鐘呼喚患者姓名，檢查對(duì)答是否切題）；記錄24小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)尿量>0.5ml/kgh，警惕腎損傷）。（二）中期目標(biāo)（2-24小時(shí)）：穩(wěn)定血壓，明確靶器官損害程度，緩解焦慮措施1：動(dòng)態(tài)評(píng)估靶器官功能配合醫(yī)生完善檢查：6小時(shí)后復(fù)查腎功（肌酐是否繼續(xù)升高）、12小時(shí)后復(fù)查眼底（出血是否進(jìn)展）、24小時(shí)后行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（了解血壓波動(dòng)規(guī)律）。措施2：心理護(hù)理措施1：規(guī)范降壓治療的護(hù)理配合家屬溝通：“張哥現(xiàn)在血壓已經(jīng)降到180/105了，我們正在調(diào)整藥物，您先坐下來(lái)喝口水，著急反而影響他情緒?！保ń档图覍俳箲]傳導(dǎo)）；患者安撫：“頭痛有沒(méi)有輕一點(diǎn)？剛才測(cè)血壓降了20mmHg，說(shuō)明治療有效，您盡量放松，我們守著您呢?！保ㄓ镁唧w數(shù)據(jù)增強(qiáng)信任）。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）：提高治療依從性，建立健康生活方式措施1：個(gè)性化健康教育鋪墊（詳見(jiàn)第七部分）提前收集患者需求：“張哥，您平時(shí)做生意忙，有沒(méi)有什么辦法能讓您記著吃藥？比如把藥盒放在手機(jī)旁邊？”（從患者生活習(xí)慣切入）。（過(guò)渡：在急救階段，除了主動(dòng)干預(yù)，更要“眼觀六路”——密切觀察可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓危象的并發(fā)癥往往在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展，護(hù)士的“火眼金睛”是最后一道防線(xiàn)。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：高血壓腦病觀察要點(diǎn)：若患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、噴射性嘔吐、抽搐（腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰，腦水腫加重），需立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，備好口咽通氣管）；遵醫(yī)囑予甘露醇快速靜滴（降低顱內(nèi)壓）；約束帶保護(hù)（防墜床），但避免過(guò)度束縛加重躁動(dòng)。急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿(mǎn)布濕啰音（血壓過(guò)高導(dǎo)致心臟后負(fù)荷劇增），需警惕心衰。護(hù)理措施：立即取坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精，降低肺泡表面張力）；配合醫(yī)生予呋塞米靜推、毛花苷丙緩慢靜注。急性腎損傷1觀察要點(diǎn)：尿量<0.5ml/kgh持續(xù)2小時(shí)（腎灌注不足），或血肌酐24小時(shí)內(nèi)升高≥26.5μmol/L（腎損傷標(biāo)志）。2護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量（使用精密尿袋）；限制液體入量（前一日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）。3（本例患者經(jīng)治療后，2小時(shí)血壓降至160/100mmHg，頭痛緩解；24小時(shí)肌酐降至105μmol/L，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，說(shuō)明觀察與干預(yù)有效。）07健康教育健康教育急救成功只是第一步，預(yù)防復(fù)發(fā)才是關(guān)鍵。我們針對(duì)患者“忙、懂不多、習(xí)慣差”的特點(diǎn)，制定了“三階段”教育計(jì)劃：急性期（住院3天內(nèi)）：解決“最緊急的問(wèn)題”用藥教育：“張哥，您現(xiàn)在用的是長(zhǎng)效氨氯地平，每天早上7點(diǎn)吃一片，記著和降壓貼（腕部穴位貼）一起用，這樣血壓更穩(wěn)?！保ńY(jié)合藥物+輔助工具，降低漏服率）；報(bào)警信號(hào)：“如果再出現(xiàn)頭痛到?jīng)]法吃飯、看東西重影，或者尿少（半天沒(méi)上廁所），必須馬上來(lái)醫(yī)院。”（用患者能理解的場(chǎng)景描述）。2.恢復(fù)期（出院前1天）：落實(shí)“可操作的習(xí)慣”飲食指導(dǎo)：帶患者看食堂的“低鹽餐”（炒青菜不放醬油，清蒸魚(yú)用檸檬調(diào)味），教他用限鹽勺（每天<5g）；監(jiān)測(cè)技巧：手把手教家屬用電子血壓計(jì)（“袖帶要和心臟平齊，測(cè)兩次中間隔1分鐘”），并約定“每周一、四晚上8點(diǎn)發(fā)血壓記錄給我”（建立監(jiān)督）。急性期（住院3天內(nèi)）：解決“最緊急的問(wèn)題”3.隨訪(fǎng)期（出院1個(gè)月后）：強(qiáng)化“長(zhǎng)期管理的動(dòng)力”心理激勵(lì)：“上次復(fù)查您血壓135/85，肌酐也正常了，照這樣下去，半年后可以試著減點(diǎn)藥?！保ㄓ谜蚍答佋鰪?qiáng)信心）；生活方式干預(yù)：推薦“21天情緒管理打卡”（生意緊張時(shí)做3分鐘深呼吸，每天記錄1件開(kāi)心事），聯(lián)合社區(qū)護(hù)士每月家訪(fǎng)1次（解決實(shí)際困難）。（出院時(shí)，患者家屬說(shuō)：“以前總覺(jué)得他血壓高是小事，現(xiàn)在才知道能要命。以后我們一定盯著他吃藥?！边@讓我更確信：健康教育不是說(shuō)教，而是“幫患者找到改變的理由”。）08總結(jié)總結(jié)站在今天的查房現(xiàn)場(chǎng)回望，這例患者的搶救成功，離不開(kāi)“快速識(shí)別-精準(zhǔn)降壓-全程監(jiān)測(cè)-系統(tǒng)教育”的