一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常被患者一句“沒想到傷口這么小，恢復(fù)這么快”觸動。這十年，外科微創(chuàng)技術(shù)已從“輔助手段”升級為“主流術(shù)式”——3D腹腔鏡讓術(shù)野更立體，手術(shù)機(jī)器人實(shí)現(xiàn)毫米級操作，單孔腔鏡將創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小至“鑰匙孔”，甚至經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）讓體表完全無疤……這些技術(shù)革新不僅改變了外科醫(yī)生的操作模式，更深刻影響著護(hù)理工作的邏輯：從“大手術(shù)大護(hù)理”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)評估、快速康復(fù)”。今天的查房，我們以一例“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（NOSES術(shù)式）”患者為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角梳理微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中的關(guān)鍵點(diǎn)。之所以選這個病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了2025年微創(chuàng)技術(shù)的三個特點(diǎn)：術(shù)式創(chuàng)新（經(jīng)自然腔道取標(biāo)本，減少腹壁創(chuàng)傷）、多學(xué)科協(xié)作（外科+麻醉+護(hù)理+營養(yǎng)）、加速康復(fù)（ERAS）理念貫穿全程。希望通過這次查房，讓我們更清晰地認(rèn)識到：微創(chuàng)技術(shù)不僅是“小切口”，更是“整體醫(yī)療質(zhì)量的提升”，而護(hù)理作為其中的關(guān)鍵一環(huán)，需要更精細(xì)的評估、更前瞻的干預(yù)、更人性化的照護(hù)。02病例介紹病例介紹先說說我們今天的主角——李叔，58歲，退休教師。今年3月因“上腹部隱痛2月，胃鏡提示胃竇腺癌”收入我科。術(shù)前評估：CT提示腫瘤位于胃竇小彎側(cè)，大小約3cm×2.5cm，未侵犯周圍臟器，區(qū)域淋巴結(jié)1枚腫大（短徑0.8cm）；全身狀態(tài)：KPS評分90分，BMI23.5，無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，但因“恐癌”心理，術(shù)前1周睡眠差，夜間僅能入睡3-4小時。4月10日在全麻下行“腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（NOSES術(shù)式）”：術(shù)者通過5個0.5-1cm戳卡建立氣腹，腹腔鏡下游離胃大、小彎，清掃第1、3、4、5、6組淋巴結(jié)，離斷十二指腸及胃體，經(jīng)肛門取出標(biāo)本，吻合器完成胃空腸吻合。手術(shù)時間210分鐘，出血量50ml，未輸血。術(shù)后6小時轉(zhuǎn)回普通病房，帶鼻胃管（引出淡綠色液體約150ml）、盆腔引流管（引出淡血性液體約80ml）、尿管（引流通暢，尿量約300ml）。病例介紹術(shù)后第1天：體溫37.2℃，血壓125/78mmHg，心率76次/分；主訴“切口隱痛（VAS評分2分）”，肛門未排氣；我們協(xié)助其床邊坐立10分鐘，少量飲水（50ml/次，3次）。術(shù)后第2天：肛門排氣，停鼻胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯200ml，無腹脹）；下床活動3次，每次10分鐘；盆腔引流液減少至20ml，色淡。術(shù)后第5天：引流管拔除，切口愈合良好（僅見5個0.5cm小疤痕），辦理出院。這個病例的特殊性在于：NOSES術(shù)式避免了傳統(tǒng)開腹的15-20cm切口，也減少了腹腔鏡輔助取標(biāo)本的5cm輔助切口，患者術(shù)后疼痛輕、活動早、心理負(fù)擔(dān)小——這正是微創(chuàng)技術(shù)給患者帶來的直接獲益，但也對護(hù)理提出了新挑戰(zhàn)：如何在“創(chuàng)傷更小”的表象下，識別潛在風(fēng)險(xiǎn)？如何利用微創(chuàng)優(yōu)勢加速康復(fù)？03護(hù)理評估護(hù)理評估從李叔入院到出院，我們的評估始終圍繞“微創(chuàng)技術(shù)特點(diǎn)”與“患者個體需求”展開，分術(shù)前、術(shù)后兩個階段：術(shù)前評估：精準(zhǔn)識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)生理評估：除常規(guī)生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物）外，重點(diǎn)關(guān)注：①營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白42g/L（正常），前白蛋白250mg/L（正常），無明顯營養(yǎng)不良；②呼吸功能：肺功能FEV1/FVC82%（正常），因氣腹可能影響膈肌運(yùn)動，需預(yù)防術(shù)后肺不張；③凝血功能：D-二聚體0.3mg/L（正常），但術(shù)后仍需警惕深靜脈血栓（DVT）——盡管微創(chuàng)創(chuàng)傷小，臥床仍是DVT誘因。心理評估：李叔反復(fù)詢問“手術(shù)會不會切不干凈”“經(jīng)肛門取標(biāo)本會不會感染”，夜間入睡困難，家屬反映他“術(shù)前一周瘦了3斤”。這提示我們：微創(chuàng)技術(shù)雖減少了體表創(chuàng)傷，但“經(jīng)自然腔道取標(biāo)本”這一新術(shù)式可能引發(fā)患者對“污染”“尊嚴(yán)”的擔(dān)憂，心理干預(yù)需更具體。術(shù)前評估：精準(zhǔn)識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)知評估：李叔是教師，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，但對醫(yī)學(xué)術(shù)語陌生（如“NOSES”“吻合器”）。我們用模型演示手術(shù)過程，重點(diǎn)解釋“標(biāo)本經(jīng)肛門取出是在嚴(yán)格無菌下操作，不會增加感染風(fēng)險(xiǎn)”，他表示“聽明白了，放心多了”。術(shù)后評估：動態(tài)監(jiān)測康復(fù)進(jìn)程生命體征與引流：術(shù)后6小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率、血氧（SpO298%-100%）；盆腔引流液顏色、量（術(shù)后4小時80ml，淡紅；術(shù)后24小時20ml，淡黃），若突然增多（>100ml/h）或變鮮紅，需警惕腹腔出血——這是微創(chuàng)術(shù)后最緊急的并發(fā)癥。疼痛與活動：李叔術(shù)后VAS評分2分（開腹手術(shù)通常4-6分），但仍需關(guān)注“隱性疼痛”（如氣腹引起的肩背痛）。我們指導(dǎo)他用枕頭墊高上半身，深呼吸緩解，他反饋“肩膀沒那么脹了”。術(shù)后6小時協(xié)助床上翻身，12小時坐立，24小時下床——這些“早活動”措施正是利用微創(chuàng)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，加速胃腸功能恢復(fù)。胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后第1天聽診腸鳴音2次/分（弱），第2天4次/分（活躍），肛門排氣后及時停鼻胃管，避免長期置管增加不適。飲食從溫水→米湯→稀粥逐步過渡，每次進(jìn)食后觀察有無腹脹、嘔吐。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4個核心護(hù)理診斷，每個診斷都緊扣“微創(chuàng)技術(shù)”與“患者個體”的交集：急性疼痛（與氣腹刺激、戳卡切口有關(guān)）：依據(jù)是術(shù)后主訴“切口隱痛”，VAS評分2分；氣腹導(dǎo)致的腹腔壓力升高，可能刺激膈肌引起肩背痛（李叔術(shù)后6小時訴“右肩酸脹痛”）。焦慮（與術(shù)式新穎性、預(yù)后不確定有關(guān)）：依據(jù)是術(shù)前睡眠差、反復(fù)詢問手術(shù)細(xì)節(jié)，家屬反映“情緒低落”。潛在并發(fā)癥：腹腔出血/感染/深靜脈血栓：微創(chuàng)雖減少了大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，但戳卡穿刺可能損傷腹壁血管（出血）；經(jīng)肛門取標(biāo)本需警惕吻合口漏（感染）；術(shù)后早期活動不足可能引發(fā)DVT。護(hù)理診斷知識缺乏（缺乏術(shù)后康復(fù)、飲食、活動相關(guān)知識）：李叔雖理解手術(shù)過程，但對“何時能正常吃飯”“活動到什么程度”“如何觀察異常癥狀”不清楚。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期目標(biāo)（術(shù)后3天）+長期目標(biāo)（出院前）”，措施強(qiáng)調(diào)“微創(chuàng)優(yōu)勢的利用”與“風(fēng)險(xiǎn)的主動預(yù)防”：急性疼痛：目標(biāo)→術(shù)后24小時內(nèi)VAS≤2分，肩背痛緩解措施：①非藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時取半臥位（降低膈肌壓力），指導(dǎo)腹式呼吸（用手輕壓切口，減少咳嗽震動）；②藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40mg靜注（非甾體類，避免影響凝血），必要時加用氨酚雙氫可待因（弱阿片類）；③動態(tài)評估：每2小時詢問疼痛部位、性質(zhì)，李叔術(shù)后8小時反饋“切口不疼了，右肩還有點(diǎn)脹”，我們予局部熱敷，30分鐘后緩解。（二）焦慮：目標(biāo)→術(shù)前1天SAS評分≤50分（正常），術(shù)后情緒穩(wěn)定措施：①個性化溝通：用“術(shù)式對比圖”解釋“開腹vs腹腔鏡vsNOSES”的創(chuàng)傷差異，強(qiáng)調(diào)“經(jīng)肛門取標(biāo)本是國際主流術(shù)式，感染率與傳統(tǒng)術(shù)式無差異”；②現(xiàn)身說法：請1位術(shù)后2周的NOSES患者視頻連線，李叔問“您當(dāng)時疼嗎？”對方答“比我想象的輕多了，現(xiàn)在能遛彎買菜”；③家屬參與：教會家屬“睡前陪他聽相聲放松”，術(shù)前1晚李叔說“聽著相聲，居然睡著了5個小時”。潛在并發(fā)癥：目標(biāo)→住院期間無出血、感染、DVT發(fā)生措施：①出血觀察：每4小時記錄引流液量、色（術(shù)后24小時<100ml為正常），若>100ml/h或顏色鮮紅，立即通知醫(yī)生（李叔術(shù)后4小時引流80ml，屬正常范圍）；②感染預(yù)防：NOSES術(shù)式需重點(diǎn)觀察吻合口漏（表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、引流液渾濁），我們每天監(jiān)測體溫（李叔最高37.5℃，屬吸收熱），保持會陰部清潔（用溫水擦洗，每日2次）；③DVT預(yù)防：術(shù)后6小時開始踝泵運(yùn)動（每小時10次），24小時穿彈力襪，李叔術(shù)后第2天能下床行走，D-二聚體復(fù)查0.4mg/L（正常）。知識缺乏：目標(biāo)→出院前能復(fù)述飲食、活動、復(fù)診要點(diǎn)措施：①分階段教育：術(shù)后第1天（流質(zhì)飲食：米湯、藕粉，每次≤200ml）；術(shù)后第3天（半流質(zhì)：粥、軟面條，避免牛奶、豆?jié){產(chǎn)氣）；②活動指導(dǎo)：用“活動金字塔”圖示（床上翻身→坐立→床邊站立→病房行走），強(qiáng)調(diào)“每天活動6次，每次10分鐘，以不疲勞為度”；③異常癥狀識別：教李叔“三看”——看體溫（>38℃）、看腹部（持續(xù)脹痛）、看大便（黑便或血便），出現(xiàn)立即就診。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理微創(chuàng)技術(shù)雖降低了傳統(tǒng)大手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但“小創(chuàng)傷”不等于“無風(fēng)險(xiǎn)”。結(jié)合李叔的病例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：戳卡孔出血/感染觀察：戳卡孔直徑僅0.5-1cm，但穿刺時可能損傷腹壁血管（尤其是臍部戳卡，血管豐富）。李叔術(shù)后第1天，臍部戳卡孔滲血約2ml（少量），我們予加壓包扎，2小時后無滲血；若滲血>5ml/小時，需縫合止血。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后每日1次），用安爾碘消毒2遍，覆蓋無菌敷貼；告知患者“不要抓撓切口，洗澡時避開”。氣腹相關(guān)并發(fā)癥（肩背痛、高碳酸血癥）觀察：CO?氣腹可能導(dǎo)致膈肌上抬，刺激膈神經(jīng)引起肩背痛（李叔術(shù)后6小時出現(xiàn)）；若氣腹時間過長（>3小時），可能出現(xiàn)高碳酸血癥（表現(xiàn)為呼吸淺快、血壓升高）。護(hù)理：術(shù)后早期半臥位（促進(jìn)CO?排出），低流量吸氧（2L/min）；李叔的肩背痛通過熱敷+深呼吸緩解，未特殊處理。吻合口漏（NOSES術(shù)式的特殊風(fēng)險(xiǎn)）觀察：經(jīng)肛門取標(biāo)本需離斷腸管，吻合口漏發(fā)生率約2%-5%（傳統(tǒng)開腹約3%-6%）。表現(xiàn)為術(shù)后3-7天發(fā)熱（>38.5℃）、腹痛、引流液渾濁（含消化液）。護(hù)理：術(shù)后保持胃腸減壓通暢（李叔術(shù)后24小時胃管引出150ml，無腹脹）；肛門排氣前禁止進(jìn)食；若懷疑吻合口漏，立即禁食、胃腸減壓，予生長抑素抑制消化液分泌。07健康教育健康教育微創(chuàng)技術(shù)的“加速康復(fù)”效果，很大程度取決于患者出院后的自我管理。我們?yōu)槔钍逯贫恕叭A健康教育”：術(shù)后1周（院外早期）231飲食：繼續(xù)半流質(zhì)（粥、軟面條），避免生冷、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、糯米）；每天5-6餐，少量多餐?；顒樱好刻煨凶?-4次，每次15-20分鐘（以“說話不喘氣”為度），避免提重物（>5kg）、彎腰搬東西（防腹壓升高）。傷口：戳卡孔貼3-5天可揭除，若局部紅腫、滲液（李叔出院時切口干燥，無異常），立即就診。術(shù)后1-3個月（康復(fù)中期）飲食：逐步過渡到軟食（米飯、煮軟的蔬菜），補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆腐），避免辛辣、油膩（李叔愛吃紅燒肉，我們建議“燉爛后去浮油”）。活動：可增加輕度家務(wù)（掃地、洗碗），嘗試太極拳、散步（每天30分鐘），避免劇烈運(yùn)動（跑步、登山）。復(fù)查：術(shù)后1個月查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物；術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡（看吻合口愈合情況）。長期（術(shù)后3個月以上）生活方式：戒煙（李叔術(shù)前偶爾抽煙，已承諾戒掉）、限酒（每周酒精攝入<100g）；保持情緒穩(wěn)定（建議培養(yǎng)興趣愛好，如書法、釣魚）。預(yù)警癥狀：若出現(xiàn)“體重持續(xù)下降（1月內(nèi)>5%）”“黑便”“嘔吐”，立即就診——這些可能是腫瘤復(fù)發(fā)或吻合口狹窄的信號。08總結(jié)總結(jié)站在李叔的病床前，看他出院時笑著說“沒想到這么快能回家做飯”，我深刻體會到：微創(chuàng)技術(shù)不僅是外科醫(yī)生的“技術(shù)革命”，更是患者的“康復(fù)福音”。但“微創(chuàng)”二字背后，是更精準(zhǔn)的評估、更細(xì)致的觀察、更人性化的照護(hù)——這正是護(hù)理工作的價(jià)值所在。今天的查房，我們從一個具體病例出發(fā)，梳理了微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理要