一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從“住院”到“終身”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025外科血管外科血栓防治查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，血栓性疾病仍是血管外科最棘手的“隱形殺手”。我記得去年科里收過一位72歲的股骨骨折術(shù)后患者，入院時(shí)僅訴“腿有點(diǎn)脹”，卻在第3天突發(fā)胸痛、咯血——那是典型的肺栓塞（PE）表現(xiàn)，雖經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，卻讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)心有余悸。數(shù)據(jù)最有說服力：《2024中國(guó)血管外科血栓防治指南》指出，血管外科患者深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率高達(dá)23.7%，其中5%-10%會(huì)進(jìn)展為致死性PE；而血栓后綜合征（PTS）的10年發(fā)生率更超50%，直接影響患者生活質(zhì)量。作為臨床一線護(hù)士，我常想：血栓防治的關(guān)鍵，或許就藏在“早識(shí)別、早干預(yù)、全程管理”這九個(gè)字里。從患者入院時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，到抗凝治療的精準(zhǔn)護(hù)理；從術(shù)后6小時(shí)的踝泵運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，到出院后3個(gè)月的隨訪提醒——每個(gè)環(huán)節(jié)都像編織一張“防護(hù)網(wǎng)”，而護(hù)士正是這張網(wǎng)的“織網(wǎng)人”。今天，我們以本科室近期收治的一例下肢DVT患者為例，展開血栓防治的查房討論，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹患者李XX，男，68歲，因“左下肢腫脹伴疼痛5天”于2025年3月12日入院。主訴：5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左小腿腫脹，活動(dòng)后加重，夜間脹痛明顯，自行按摩后腫脹蔓延至大腿。既往史：高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg），2型糖尿病5年（二甲雙胍+胰島素，空腹血糖6-7mmol/L），吸煙史40年（20支/日），已戒煙2年。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左下肢膝上15cm周徑48cm（右側(cè)42cm），膝下10cm周徑38cm（右側(cè)32cm），皮膚略發(fā)紅，皮溫較右側(cè)高2℃，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，Homans征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。病例介紹輔助檢查：D-二聚體2.8μg/mL（正常<0.5），凝血功能：PT13.2s（正常11-14s），INR1.0（正常0.8-1.2）；下肢靜脈超聲：左腘靜脈至髂外靜脈管腔內(nèi)見低回聲充填，加壓不可壓扁，血流信號(hào)消失，符合急性DVT表現(xiàn)。入院診斷：左下肢急性深靜脈血栓形成（髂-股-腘靜脈型）；高血壓病2級(jí)（中危）；2型糖尿病。入院后處理：立即抬高左下肢30，禁止按摩；低分子肝素（依諾肝素）0.4mLq12h皮下注射抗凝；完善CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）排除PE（結(jié)果陰性）；請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診調(diào)整血糖（空腹控制5-7mmol/L，餐后<10mmol/L）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“既全面又細(xì)致”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“血栓的‘脾氣’藏在細(xì)節(jié)里——腿圍差1cm可能就是風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)的信號(hào)?！币话阍u(píng)估生命體征平穩(wěn)，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：體溫正常（無(wú)感染跡象），心率稍快（可能與疼痛或焦慮有關(guān)），血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)（但需警惕抗凝治療對(duì)血糖的潛在影響）。疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分4分（中度疼痛），夜間靜息時(shí)加重，影響睡眠。?？圃u(píng)估下肢腫脹是核心觀察點(diǎn)。我們采用“三固定”測(cè)量法：固定時(shí)間（每日晨起）、固定部位（膝上15cm、膝下10cm、內(nèi)踝上5cm）、固定測(cè)量者（責(zé)任護(hù)士）。李大爺入院當(dāng)日左膝上15cm周徑48cm，3月13日47cm，3月14日46cm——腫脹呈緩慢消退趨勢(shì)，提示抗凝治療有效。皮膚情況：左下肢皮膚無(wú)破損，但因腫脹導(dǎo)致皮膚張力高，脛前區(qū)可見輕度指凹性水腫（按壓后凹陷3秒恢復(fù)）。皮溫右側(cè)32.5℃，左側(cè)34.2℃（溫差1.7℃），符合靜脈回流障礙表現(xiàn)。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Caprini評(píng)分：年齡>60歲（1分）、肥胖（BMI28.5，1分）、靜脈曲張（患者自述“腿上有青筋”，未系統(tǒng)治療，1分）、糖尿?。?分）、急性DVT（5分）——總分9分，屬極高危（≥5分），需嚴(yán)格預(yù)防血栓延伸及PE。心理社會(huì)評(píng)估李大爺是退休教師，性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說“我能走能動(dòng)能自理，怎么突然得這?。俊?。老伴陪同，但子女在外地工作，患者對(duì)“是否要手術(shù)”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”存在明顯焦慮（SAS焦慮量表評(píng)分52分，輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，環(huán)環(huán)相扣指向血栓防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：01疼痛：與靜脈回流障礙、炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分4分，夜間靜息痛）。03知識(shí)缺乏：缺乏血栓防治、抗凝治療相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者提問“按摩能消腫嗎？”“吃藥要吃多久？”）。05有血栓延伸/肺栓塞的危險(xiǎn)：與靜脈血流瘀滯、高凝狀態(tài)有關(guān)（依據(jù)：急性DVT病程<14天，屬血栓易脫落期；Caprini極高危評(píng)分）。02皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與下肢腫脹、皮膚張力增高有關(guān)（依據(jù)：脛前區(qū)指凹性水腫，皮膚菲薄發(fā)亮）。04焦慮：與疾病預(yù)后不確定性、家庭支持不足有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癱瘓”）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“精準(zhǔn)到分鐘、具體到動(dòng)作”。就像給李大爺制定的目標(biāo)：“3日內(nèi)左下肢腫脹減輕2cm，住院期間無(wú)PE發(fā)生；疼痛VAS評(píng)分≤2分；皮膚無(wú)破損；患者能復(fù)述抗凝藥物注意事項(xiàng)；焦慮量表評(píng)分≤40分?！鳖A(yù)防血栓延伸及PE：核心中的核心體位管理：抬高左下肢30（用軟枕墊于小腿，避免腘窩受壓影響血流），保持髖關(guān)節(jié)微屈（增加靜脈回流）。每日檢查體位是否偏移——我曾遇到患者夜間翻身導(dǎo)致下肢下垂，結(jié)果次日腿圍增加1cm，教訓(xùn)深刻?；顒?dòng)指導(dǎo)：急性期（1-2周）禁止按摩、擠壓患肢（避免血栓脫落）；鼓勵(lì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（每日5組，每組10次，每次背屈、跖屈各保持5秒），促進(jìn)小腿肌肉泵作用。李大爺起初覺得“太簡(jiǎn)單沒必要”，我就拿超聲圖給他看：“您的血栓像‘果凍’一樣附著在血管壁，動(dòng)腳腕能讓血流輕輕‘沖刷’它，反而更安全?！笨鼓委熥o(hù)理：低分子肝素需皮下注射（臍周2cm外，左右交替），注射后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；密切監(jiān)測(cè)凝血功能（每3天查D-二聚體，每周查INR）。李大爺?shù)?天出現(xiàn)牙齦少量出血（刷牙時(shí)），立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整劑量后緩解——這提醒我們：抗凝不是“一藥到底”，需動(dòng)態(tài)調(diào)整。疼痛管理：從“忍”到“控”藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid（非甾體抗炎藥，減輕炎癥性疼痛），用藥后30分鐘評(píng)估效果（李大爺反饋“腿沒那么脹了”，VAS評(píng)分降至2分）。非藥物干預(yù)：冷敷（腫脹最明顯的小腿中段，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率；播放輕音樂（李大爺愛聽京劇，選《空城計(jì)》背景音），分散注意力。皮膚保護(hù)：細(xì)節(jié)決定成敗每日皮膚檢查：重點(diǎn)觀察脛前、內(nèi)踝等骨隆突處（易受壓），用溫水清潔后涂抹保濕霜（避免皮膚干燥皸裂）。李大爺左內(nèi)踝皮膚稍紅，我們用泡沫敷料覆蓋（減壓+保濕），3天后紅印消退。避免外力損傷：修剪指甲（防抓撓），穿寬松棉質(zhì)褲（避免摩擦），禁止使用熱水袋（溫度過高加重充血）。知識(shí)宣教：把“被動(dòng)依從”變“主動(dòng)參與”抗凝藥物教育：用“三句話口訣”：“按時(shí)打（固定時(shí)間注射）、看出血（黑便/血尿/皮下瘀斑）、別亂停（停藥需醫(yī)生指導(dǎo)）”。李大爺起初記不住，我就畫了個(gè)表格，把注射時(shí)間、可能的出血跡象列出來(lái)，老伴幫忙貼在床頭。血栓危害教育：用模型演示“血栓如何從腿到肺”（拿細(xì)管模擬血管，軟膠泥模擬血栓），李大爺看后說：“原來(lái)按摩真的會(huì)‘?dāng)D’血栓，我再也不自己按了！”心理護(hù)理：用“共情”化解焦慮建立信任：每天查房時(shí)先問“昨晚睡得怎么樣？”“今天腿脹有沒有輕一點(diǎn)？”，而不是一上來(lái)就測(cè)腿圍。李大爺說：“你們護(hù)士比我閨女還貼心。”家屬支持：給子女打電話溝通病情（避免老人擔(dān)心），指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)手法（“您幫他活動(dòng)腳腕，比我們更方便”）。3月15日，女兒視頻時(shí)說“爸，聽護(hù)士的，咱好好治”，李大爺當(dāng)時(shí)就紅了眼眶——親情支持的力量，比任何藥物都有效。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血栓防治的“戰(zhàn)場(chǎng)”從不是“一勞永逸”，并發(fā)癥可能在任何時(shí)刻“偷襲”。我們總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，制定了“早識(shí)別-快反應(yīng)-嚴(yán)處理”的護(hù)理流程。肺栓塞（PE）：“時(shí)間就是生命”前驅(qū)癥狀：突然胸痛（李大爺有高血壓，需與心絞痛鑒別——PE胸痛更尖銳，隨呼吸加重）、氣促（呼吸>24次/分）、咯血（少量血絲）、煩躁（缺氧表現(xiàn)）。應(yīng)急護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即讓患者取平臥位（減少回心血量）、高流量吸氧（6-8L/min）、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)SPO?、心率），同時(shí)通知醫(yī)生（黃金搶救時(shí)間僅數(shù)分鐘）。我們科曾演練過PE急救，從發(fā)現(xiàn)癥狀到啟動(dòng)搶救僅用了90秒——平時(shí)多練，戰(zhàn)時(shí)不慌。出血：抗凝治療的“雙刃劍”觀察重點(diǎn)：黏膜出血（牙齦、鼻）、消化道出血（黑便、嘔血）、泌尿系出血（血尿）、皮下出血（瘀斑、注射部位血腫）。李大爺治療期間查便潛血（-），尿常規(guī)（-），僅注射部位有2cm×2cm瘀斑（屬正常范圍）。處理原則：輕度出血（如牙齦滲血）——暫?？鼓?次，壓迫止血；中度出血（如黑便）——立即查血常規(guī)、凝血功能，予維生素K1（低分子肝素拮抗劑）；重度出血（如顱內(nèi)出血）——急查頭顱CT，聯(lián)系血庫(kù)備血。血栓后綜合征（PTS）：“防大于治”高危因素：DVT后3-6個(gè)月是PTS高發(fā)期（表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、色素沉著、皮膚潰瘍）。預(yù)防措施：出院后堅(jiān)持穿醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪（白天穿，夜間脫）；避免久站久坐（每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘）；定期復(fù)查下肢靜脈超聲（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）。我們給李大爺預(yù)約了3個(gè)月后的門診隨訪，他開玩笑說：“這襪子比我當(dāng)年的皮鞋還貴，得好好穿！”07健康教育：從“住院”到“終身”健康教育：從“住院”到“終身”出院不是終點(diǎn)，而是血栓防治的“新起點(diǎn)”。我們?yōu)槔畲鬆斨贫恕叭?jí)教育”：住院期（3-7天）：打基礎(chǔ)“三必須”：必須按時(shí)注射抗凝藥（低分子肝素用滿3個(gè)月后，過渡到口服利伐沙班）；必須每日測(cè)量腿圍（記錄在手冊(cè)上）；必須監(jiān)測(cè)出血（有情況立即返院）?！叭灰保翰灰鼰煟òǘ譄?，刺激血管收縮）；不要穿緊身褲（影響血流）；不要長(zhǎng)時(shí)間蹺二郎腿（壓迫腘靜脈）。出院后1-3個(gè)月：強(qiáng)鞏固活動(dòng)指導(dǎo)：從散步開始（每日2次，每次15分鐘），逐步增加到慢跑（心率不超過120次/分）；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如爬山、舉重）。飲食指導(dǎo)：低鹽（每日<5g）、低脂（少吃動(dòng)物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、芹菜）；避免大量吃菠菜（維生素K含量高，影響抗凝效果）。長(zhǎng)期管理：重隨訪復(fù)查計(jì)劃：每3個(gè)月查D-二聚體、下肢靜脈超聲；每年查凝血功能（評(píng)估是否需調(diào)整抗凝方案）。癥狀預(yù)警：若出現(xiàn)“一腫二痛三變色”（下肢突然腫脹、行走時(shí)小腿劇痛、皮膚發(fā)紺），立即就診。08總結(jié)總結(jié)站在查房的結(jié)尾回望，李大爺?shù)闹委熞堰M(jìn)入平穩(wěn)期——3月20日復(fù)查超聲，左髂外靜脈血流部分再通，腿圍較入院時(shí)減少4cm，VAS評(píng)分0分，焦慮量表評(píng)分38分（正常）。他出院時(shí)說：“我現(xiàn)在知道了，血栓不是突然‘冒’出來(lái)的，是我這些年的‘老毛病’慢慢攢的；你們護(hù)士也不是‘打針發(fā)藥’，是給我‘拆