上海病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強本市醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理工作。（三）定義1.病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、影像、數(shù)字、音頻、視頻等數(shù)字化資料。3.病歷管理：指對病歷的書寫、質(zhì)控、保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)進行的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理活動。（四）基本原則1.依法依規(guī)原則：病歷管理應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家和本市有關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。2.客觀真實原則：病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，如實反映醫(yī)療活動全過程。3.及時規(guī)范原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時、規(guī)范，各項記錄應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，并符合相應(yīng)的書寫要求。4.安全保密原則：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷安全保密制度，保護患者隱私，防止病歷信息泄露。二、病歷書寫與質(zhì)量控制（一）病歷書寫要求1.門（急）診病歷門（急）診病歷由接診醫(yī)師及時書寫，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.住院病歷住院病歷應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄一次，對病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。（二）病歷質(zhì)量控制1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量管理制度，成立病歷質(zhì)量管理組織，定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評估和反饋。2.病歷質(zhì)量檢查應(yīng)當(dāng)包括病歷書寫的及時性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性等方面。對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)及時督促整改，并進行跟蹤復(fù)查。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將病歷質(zhì)量納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對病歷質(zhì)量不達標(biāo)的科室和個人進行相應(yīng)的處罰。三、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專門的病歷檔案室（庫），配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全保管。2.門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保管期限不得少于15年。3.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保管期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4.電子病歷應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全和完整。備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲在不同的介質(zhì)上，并異地存放。（二）病歷借閱1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。2.除司法機關(guān)因辦理案件需要外，其他機構(gòu)或個人不得擅自借閱病歷。司法機關(guān)需要查閱、復(fù)制病歷的，應(yīng)當(dāng)出具相關(guān)證明文件，并按照規(guī)定辦理手續(xù)。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷借閱登記制度，詳細(xì)記錄借閱時間、借閱人、借閱目的、歸還時間等信息。四、病歷復(fù)印與封存（一）病歷復(fù)印1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)等有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請時應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明及相關(guān)證明材料。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理復(fù)印病歷的申請，并在規(guī)定時間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取工本費。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在復(fù)印的病歷每一頁上加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章，并注明復(fù)印日期、頁數(shù)等信息。（二）病歷封存1.醫(yī)患雙方對病歷資料的真實性、完整性、準(zhǔn)確性等存在爭議時，應(yīng)當(dāng)在雙方在場的情況下對病歷進行封存。2.封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)患雙方簽字或蓋章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等信息。3.封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷封存登記制度，詳細(xì)記錄封存時間、封存人、解封時間等信息。五、病歷信息化管理（一）電子病歷系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家和本市有關(guān)規(guī)定，建立健全電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷書寫、質(zhì)控、保管、借閱、復(fù)印等環(huán)節(jié)的信息化管理。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的用戶認(rèn)證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密、備份恢復(fù)等功能，確保病歷信息的安全和可靠。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療信息平臺等的互聯(lián)互通，實現(xiàn)病歷信息的共享和交換。（二）電子病歷應(yīng)用1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷，提高病歷書寫效率和質(zhì)量。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠提供病歷模板、智能輔助診斷、臨床路徑管理等功能，為醫(yī)務(wù)人員提供便利和支持。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用電子病歷系統(tǒng)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。六、監(jiān)督管理（一）衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)1.市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病歷管理工作進行監(jiān)督檢查。2.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)定期組織開展病歷質(zhì)量專項檢查，對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評，并責(zé)令限期整改。3.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法查處醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理工作中違反法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為。（二）醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定，加強病歷管理工作，建立健全病歷管理制度和流程，確保病歷管理工作規(guī)范、有序。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷管理工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并將自查自糾情況報告衛(wèi)生健康行政部門。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。七、法律責(zé)任1.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：未按照規(guī)定書寫病歷的；未按照規(guī)定保管病歷的；未按照規(guī)定提供病歷復(fù)印服務(wù)的；未按照規(guī)定封存病歷的；其他違反病歷管理規(guī)定的行為。2.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本辦法規(guī)定