臨沂醫(yī)保管理辦法臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于臨沂市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)療服務(wù)管理以及相關(guān)監(jiān)督管理活動(dòng)。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保其能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正的原則，確保所有參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受方面的平等權(quán)利。3.收支平衡：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和使用應(yīng)保持收支平衡，確保基金的可持續(xù)性。4.屬地管理：實(shí)行屬地管理原則，由各縣（區(qū)）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體管理工作。二、參保登記與基金征繳（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證件。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，以家庭為單位參保。每年的參保登記時(shí)間由各縣（區(qū)）根據(jù)實(shí)際情況確定并公布。具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。非本市戶籍的常住人口，在本市居住一年以上且已辦理居住證的，也可參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）基金征繳1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳用人單位應(yīng)按照國家規(guī)定的費(fèi)率和基數(shù)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)費(fèi)率。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年繳費(fèi)制度。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各縣（區(qū)）根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、財(cái)政狀況、基金收支情況等因素合理確定，并向社會(huì)公布。鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動(dòng)支付等多種方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方便快捷。三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.門診待遇職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶資金不足支付的，由個(gè)人自付。參保職工可以在定點(diǎn)零售藥店憑處方購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，費(fèi)用從個(gè)人賬戶支付。2.住院待遇職工住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定，一般為一級(jí)醫(yī)院[X]元、二級(jí)醫(yī)院[X]元、三級(jí)醫(yī)院[X]元。統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用分段確定，一般為一級(jí)醫(yī)院[X]%、二級(jí)醫(yī)院[X]%、三級(jí)醫(yī)院[X]%。最高支付限額由市醫(yī)保部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力適時(shí)調(diào)整并公布。3.大病保險(xiǎn)待遇參保職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，支付比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間分為[X]%[X]%不等。（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1.門診待遇城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行門診統(tǒng)籌報(bào)銷。報(bào)銷比例一般為[X]%左右，年度最高支付限額為[X]元。2.住院待遇城鄉(xiāng)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定，一般為一級(jí)醫(yī)院[X]元、二級(jí)醫(yī)院[X]元、三級(jí)醫(yī)院[X]元。統(tǒng)籌基金支付比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用分段確定，一般為一級(jí)醫(yī)院[X]%、二級(jí)醫(yī)院[X]%、三級(jí)醫(yī)院[X]%。最高支付限額由各縣（區(qū)）根據(jù)實(shí)際情況確定并公布，一般不低于[X]萬元。3.大病保險(xiǎn)待遇城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為[X]元，支付比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間分為[X]%[X]%不等。對(duì)貧困人口等特殊群體，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低[X]%，支付比例提高[X]個(gè)百分點(diǎn)。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)保部門提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療服務(wù)能力、內(nèi)部管理制度等。2.評(píng)估與確定市醫(yī)保部門組織相關(guān)專家對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，綜合考慮其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、管理能力、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公布。3.協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療行為規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。4.監(jiān)督考核醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)資格申請(qǐng)零售藥店向市醫(yī)保部門提出定點(diǎn)零售藥店資格申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，包括藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥師資格證書、內(nèi)部管理制度等。2.評(píng)估與確定市醫(yī)保部門組織相關(guān)專家對(duì)申請(qǐng)零售藥店進(jìn)行評(píng)估，綜合考慮其藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、服務(wù)質(zhì)量、管理水平、信息系統(tǒng)建設(shè)等因素，確定定點(diǎn)零售藥店名單，并向社會(huì)公布。3.協(xié)議管理醫(yī)保部門與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保目錄管理、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。4.監(jiān)督考核醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督考核，考核內(nèi)容包括藥品質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制等。根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行獎(jiǎng)懲，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市制定的診療規(guī)范、臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.醫(yī)保目錄管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，不得超目錄范圍收費(fèi)和診療。3.費(fèi)用控制醫(yī)保部門建立健全醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算規(guī)定。五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督（一）基金管理1.基金籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過單位和個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助等方式籌集?；鹗杖霊?yīng)當(dāng)及時(shí)足額繳入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。2.基金支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的用途和范圍支出，用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)用、醫(yī)療救助費(fèi)用等。基金支出應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核和結(jié)算。3.基金預(yù)算醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，明確基金收支規(guī)模、結(jié)構(gòu)和管理要求?；痤A(yù)算應(yīng)當(dāng)報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行，并向社會(huì)公開。4.基金財(cái)務(wù)核算醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)按照國家統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)核算制度，確?；鹭?cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（二）基金監(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保部門建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金征繳、待遇支付、財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，確?；鸢踩\(yùn)行。2.外部監(jiān)督財(cái)政、審計(jì)部門按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受群眾舉報(bào)。3.違規(guī)處理對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定的單位和個(gè)人，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，責(zé)令退回騙取的基金，并處騙取金額[X]倍以上[X]倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、基金征繳、待遇審核與支付等工作。2.負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理和監(jiān)督考核工作。3.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作。4.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理工作。5.負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和咨詢服務(wù)工作。（二）經(jīng)辦服務(wù)流程1.參保登記流程用人單位或參保居民提交參保登記材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理參保登記手續(xù)，并發(fā)放參保憑證。2.基金征繳流程經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保登記信息生成繳費(fèi)計(jì)劃，通過多種方式通知參保單位和個(gè)人按時(shí)繳費(fèi)。參保單位和個(gè)人繳費(fèi)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行繳費(fèi)確認(rèn)和記錄。3.待遇申請(qǐng)與審核流程參保人員在就醫(yī)后，持相關(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)待遇報(bào)銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)報(bào)銷材料進(jìn)行審核，符合規(guī)定的予以報(bào)銷，不符合規(guī)定的告知原因。4.費(fèi)用結(jié)算流程經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店定期進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，按照服務(wù)協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。（三）信息化建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保登記、基金征繳、待遇支付、醫(yī)