農(nóng)村合療管理辦法一、總則（一）目的與宗旨農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“農(nóng)村合療”）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。其目的在于保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題，提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)所有參加農(nóng)村合療的農(nóng)村居民及其相關(guān)管理與服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.自愿參加原則：農(nóng)民以家庭為單位自愿參加農(nóng)村合療，任何單位和個(gè)人不得強(qiáng)制。2.多方籌資原則：通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助等多種渠道籌集資金。3.以收定支原則：根據(jù)籌集的資金總額，合理確定保障水平和支付范圍，確?；鹗罩胶猓杂薪Y(jié)余。4.保障基本醫(yī)療原則：重點(diǎn)保障農(nóng)民的大病醫(yī)療需求，兼顧門診醫(yī)療服務(wù)，逐步提高保障水平。5.公開公正原則：農(nóng)村合療的政策、制度、基金收支等信息應(yīng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、參合管理（一）參合對(duì)象具有本地區(qū)農(nóng)村戶籍的農(nóng)村居民，以家庭為單位全員參加農(nóng)村合療。（二）參合登記每年定期開展參合登記工作，由村委會(huì)負(fù)責(zé)組織本村村民填寫參合登記表，收集個(gè)人信息及繳費(fèi)情況，并上報(bào)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療管理機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療管理機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)信息進(jìn)行審核、匯總，報(bào)縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與方式1.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家政策和本地區(qū)實(shí)際情況，確定每年的參合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并適時(shí)調(diào)整。2.繳費(fèi)方式：參合農(nóng)民可通過(guò)現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上支付等方式繳納參合費(fèi)用。鼓勵(lì)采用集中代收等便捷方式，方便農(nóng)民繳費(fèi)。（四）信息變更與注銷1.信息變更：參合農(nóng)民的姓名、性別、身份證號(hào)碼、戶籍地址等基本信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)向村委會(huì)提出申請(qǐng)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療管理機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。2.注銷：參合農(nóng)民因戶籍遷移、死亡等原因不再參加農(nóng)村合療的，由村委會(huì)負(fù)責(zé)辦理注銷手續(xù)，并報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療管理機(jī)構(gòu)備案。三、基金籌集與管理（一）基金籌集1.個(gè)人繳費(fèi)：參合農(nóng)民按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納個(gè)人費(fèi)用。2.集體扶持：有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)參合農(nóng)民給予適當(dāng)扶持，扶持資金納入農(nóng)村合療基金。3.政府資助：各級(jí)政府按照規(guī)定對(duì)農(nóng)村合療給予資助，資助資金及時(shí)足額到位。（二）基金構(gòu)成農(nóng)村合療基金由統(tǒng)籌基金和家庭賬戶基金構(gòu)成。統(tǒng)籌基金主要用于大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，家庭賬戶基金用于參合農(nóng)民的門診醫(yī)療費(fèi)用支付。（三）基金管理1.專戶儲(chǔ)存：農(nóng)村合療基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。2.收支兩條線：基金收入直接繳入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶核撥，確保基金收支規(guī)范、安全。3.財(cái)務(wù)核算：建立健全基金財(cái)務(wù)管理制度，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，編制財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映基金收支情況。4.監(jiān)督檢查：加強(qiáng)對(duì)基金管理的監(jiān)督檢查，定期開展內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)，確?；鸢踩Ｋ?、補(bǔ)償政策（一）門診補(bǔ)償1.補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本藥物目錄和診療規(guī)范的，納入門診補(bǔ)償范圍。2.補(bǔ)償比例：根據(jù)不同的門診類型和費(fèi)用額度，設(shè)定相應(yīng)的補(bǔ)償比例，一般在一定范圍內(nèi)按比例報(bào)銷。3.補(bǔ)償方式：門診補(bǔ)償可采取現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷、定期結(jié)算等方式，方便參合農(nóng)民。（二）住院補(bǔ)償1.補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入住院補(bǔ)償范圍。2.補(bǔ)償比例與起付線：根據(jù)醫(yī)院級(jí)別和費(fèi)用額度，設(shè)定不同的補(bǔ)償比例和起付線。一般來(lái)說(shuō)，級(jí)別越低的醫(yī)院起付線越低，補(bǔ)償比例越高。3.封頂線：設(shè)定住院補(bǔ)償?shù)淖罡咧Ц断揞~，以控制基金風(fēng)險(xiǎn)。4.補(bǔ)償方式：參合農(nóng)民出院時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付應(yīng)補(bǔ)償金額，參合農(nóng)民只需支付自付部分。（三）大病補(bǔ)償1.補(bǔ)償范圍：對(duì)參合農(nóng)民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的，納入大病補(bǔ)償范圍。2.補(bǔ)償比例與起付線：根據(jù)大病保險(xiǎn)政策，設(shè)定合理的補(bǔ)償比例和起付線，提高大病保障水平。3.補(bǔ)償方式：大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行一站式結(jié)算，參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，同時(shí)完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定1.申報(bào)條件：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。2.評(píng)審程序：縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)部門對(duì)申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公布。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂協(xié)議：縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.協(xié)議內(nèi)容：服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理等方面的內(nèi)容。3.協(xié)議執(zhí)行：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估。（三）醫(yī)療服務(wù)管理1.診療規(guī)范：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本地區(qū)的診療規(guī)范、臨床路徑，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.費(fèi)用控制：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.信息系統(tǒng)建設(shè)：建立健全信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)，及時(shí)上傳醫(yī)療服務(wù)信息和費(fèi)用結(jié)算信息。六、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.即時(shí)結(jié)報(bào)：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付應(yīng)補(bǔ)償金額，參合農(nóng)民只需支付自付部分。2.定期結(jié)算：門診補(bǔ)償和其他零星報(bào)銷費(fèi)用，可定期由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療管理機(jī)構(gòu)或縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。（二）支付流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單和相關(guān)證明材料。2.審核結(jié)算：縣級(jí)合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，按照規(guī)定的補(bǔ)償政策進(jìn)行結(jié)算，并將補(bǔ)償資金撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）結(jié)算管理1.數(shù)據(jù)核對(duì)：加強(qiáng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)的核對(duì)和管理，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.資金安全：嚴(yán)格資金支付流程，確保補(bǔ)償資金及時(shí)、足額支付到位，保障資金安全。七、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，定期開展內(nèi)部審計(jì)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（二）外部監(jiān)督1.政府部門監(jiān)督：財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門按照各自職責(zé)，對(duì)農(nóng)村合療基金的籌集、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.社會(huì)監(jiān)督：設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)查實(shí)的問(wèn)題，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。（三）違規(guī)處理1.參合農(nóng)民違規(guī)處理：對(duì)騙取農(nóng)村合療補(bǔ)償資金的參合農(nóng)民，追回騙取的資金，并取消其參合資格，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處理：對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等處理，并追回違規(guī)支付的補(bǔ)償資金。對(duì)違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立健全農(nóng)村合療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合登記、基金管理、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督查詢等業(yè)務(wù)的信息化管理。（二）信息采集與錄入1.信息采集：準(zhǔn)確采集參合農(nóng)民的基本信息、繳費(fèi)信息、就醫(yī)信息等。2.信息錄入：及時(shí)、準(zhǔn)確地將采集到的信息錄入信息系統(tǒng)，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。（三）信息查詢與公開1.信息查詢：為參合農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)