醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)本公司/組織醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)療科室、醫(yī)務(wù)人員以及與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的管理活動(dòng)。（三）基本原則1.以患者為中心原則始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為。3.質(zhì)量第一原則樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4.全員參與原則全體醫(yī)務(wù)人員共同參與醫(yī)療質(zhì)量管理，各部門(mén)協(xié)同配合，形成質(zhì)量管理合力。二、質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成由公司/組織領(lǐng)導(dǎo)、各醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)制定和修訂醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理方針、目標(biāo)和制度。審議重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)措施。協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的質(zhì)量管理工作。定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和決策。（二）質(zhì)量管理部門(mén)1.人員配備配備專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量管理工作人員，負(fù)責(zé)具體的質(zhì)量管理工作。2.職責(zé)制定和實(shí)施質(zhì)量管理計(jì)劃、方案。組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核、評(píng)價(jià)等工作。收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)建議。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理培訓(xùn)。（三）各醫(yī)療科室1.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，組織實(shí)施本科室質(zhì)量管理計(jì)劃。定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查、分析和改進(jìn)。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加質(zhì)量管理培訓(xùn)和教育活動(dòng)。及時(shí)報(bào)告本科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。2.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。積極參與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。及時(shí)報(bào)告醫(yī)療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，并配合調(diào)查和處理。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，明確診斷后再進(jìn)行治療。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房?jī)?nèi)容包括對(duì)患者的病情評(píng)估、診斷、治療方案的制定和調(diào)整、疑難問(wèn)題的討論等。3.會(huì)診制度凡遇疑難病例、重大手術(shù)、特殊檢查和治療等情況，需要其他科室協(xié)助診斷和治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。申請(qǐng)會(huì)診時(shí)應(yīng)填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，寫(xiě)明患者簡(jiǎn)要病情、會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行會(huì)診，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)，并填寫(xiě)在會(huì)診記錄單上。4.分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。各級(jí)護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范和要求進(jìn)行護(hù)理，密切觀察患者病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，確?；颊甙踩?。5.查對(duì)制度在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，包括醫(yī)囑查對(duì)、服藥、注射、輸液查對(duì)、輸血查對(duì)、手術(shù)查對(duì)、檢驗(yàn)檢查查對(duì)等。查對(duì)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、醫(yī)囑等信息，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。6.病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度病歷是醫(yī)療活動(dòng)的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷(xiāo)毀病歷。7.手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為不同級(jí)別。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，按照手術(shù)分級(jí)管理制度開(kāi)展手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)安全。8.臨床用血管理制度嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，加強(qiáng)臨床用血管理。臨床用血應(yīng)遵循合理、科學(xué)的原則，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，確保用血安全。建立健全臨床用血申請(qǐng)、審核、發(fā)放、核對(duì)等制度，做好輸血記錄和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。（二）醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)等。制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，包括差錯(cuò)、事故、意外等。對(duì)報(bào)告的不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效的改進(jìn)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。3.醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。4.醫(yī)療糾紛處理制度當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，積極采取措施進(jìn)行處理。組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析，明確責(zé)任，妥善解決糾紛。同時(shí)，應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)管理，改進(jìn)服務(wù)，預(yù)防糾紛的再次發(fā)生。四、醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量控制方法1.定期檢查質(zhì)量管理部門(mén)定期組織對(duì)各醫(yī)療科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療安全管理等方面。檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核。2.不定期抽查質(zhì)量管理部門(mén)不定期對(duì)醫(yī)療科室進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.病例點(diǎn)評(píng)定期對(duì)出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)建議。對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析收集、整理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的趨勢(shì)和規(guī)律，為質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。（二）持續(xù)改進(jìn)措施1.建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制成立質(zhì)量改進(jìn)小組，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)計(jì)劃和措施。定期對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估，不斷完善改進(jìn)措施。2.開(kāi)展質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育定期組織醫(yī)務(wù)人員參加質(zhì)量管理培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量管理能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括質(zhì)量管理知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、法律法規(guī)等。3.加強(qiáng)信息化建設(shè)利用信息化技術(shù)，建立醫(yī)療質(zhì)量管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集、分析和反饋。通過(guò)信息化手段提高質(zhì)量管理的效率和準(zhǔn)確性。4.借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，加以應(yīng)用和推廣。五、醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)各醫(yī)療科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.社會(huì)監(jiān)督設(shè)立舉報(bào)電話(huà)、郵箱等，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督。對(duì)舉報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。（二）考核辦法1.建立考核指標(biāo)體系制定科學(xué)合理的醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療安全指標(biāo)、患者滿(mǎn)意度指標(biāo)等。2.考核方式考核采取定期考核與不定期考核相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，不定期考核根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。3.考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)