水痘患兒皮膚瘙癢管理的護(hù)理查房一、前言作為兒科病房的責(zé)任護(hù)士,我太清楚水痘患兒的"癢"有多折磨人了。記得去年冬天,有個(gè)3歲的小患者,夜里因?yàn)樽习押蟊车乃捜テ屏?媽媽抱著孩子在走廊哭:"怎么就不能讓他不癢呢?"那一刻我就想,水痘的護(hù)理絕對(duì)不是簡(jiǎn)單的抗病毒治療,皮膚瘙癢管理才是關(guān)鍵——癢得厲害,孩子抓撓就會(huì)重,留疤、感染的風(fēng)險(xiǎn)就高;癢控制好了,孩子舒服,康復(fù)也更順利。水痘是兒童常見(jiàn)的急性傳染病,由水痘-帶狀皰疹病毒引起,90%的病例發(fā)生在10歲以下兒童。皮疹分批出現(xiàn),從斑疹到丘疹、水皰、結(jié)痂,整個(gè)過(guò)程都會(huì)伴隨不同程度的瘙癢,尤其是水皰期。我接觸過(guò)的水痘患兒里,80%以上會(huì)因?yàn)轲W出現(xiàn)抓撓行為,其中近一半會(huì)導(dǎo)致水皰破潰,繼發(fā)皮膚感染的概率能達(dá)到15%-20%?？梢哉f(shuō),皮膚瘙癢管理直接關(guān)系到患兒的舒適度、病程進(jìn)展和預(yù)后質(zhì)量。今天我們就圍繞本科室剛收治的6歲水痘患兒小宇的案例,展開(kāi)一場(chǎng)關(guān)于皮膚瘙癢管理的護(hù)理查房,從評(píng)估到干預(yù),把每個(gè)環(huán)節(jié)掰開(kāi)了、揉碎了講,希望能為臨床護(hù)理提供更具體的參考。二、病例介紹小宇,6歲,是個(gè)活潑的一年級(jí)學(xué)生。家屬主訴:"孩子發(fā)熱伴全身皮疹4天,這兩天癢得根本坐不住,昨晚抓得后背都破了。"現(xiàn)病史據(jù)家長(zhǎng)回憶,患兒入院前4天開(kāi)始低熱(37.8℃),當(dāng)時(shí)以為是普通感冒,沒(méi)太在意。入院前3天,家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)小宇前胸出現(xiàn)幾個(gè)小紅點(diǎn),當(dāng)天下午就變成了"小水皰",孩子開(kāi)始說(shuō)"有點(diǎn)癢"。入院前2天,皮疹迅速擴(kuò)散到頭面部、四肢,瘙癢明顯加重,孩子總用手抓,尤其晚上睡覺(jué),翻來(lái)覆去抓個(gè)不停。入院前1天,胸背部?jī)商幩挶蛔テ?有淡黃色液體滲出,家長(zhǎng)這才著急送醫(yī)。查體情況入院時(shí)體溫38.2℃,精神稍差,煩躁不安。全身皮膚可見(jiàn)典型水痘皮疹:軀干密集,頭面、四肢稀疏(符合向心性分布特點(diǎn));皮疹形態(tài)不一,既有紅色斑丘疹、清亮水皰(壁薄易破),也有部分已結(jié)痂的皮疹;胸背部可見(jiàn)2處約1cm×1cm的破潰面,周?chē)つw稍紅腫,有少量滲液;四肢水皰多為新發(fā),未破潰;雙側(cè)耳后淋巴結(jié)輕度腫大(約0.5cm×0.5cm),活動(dòng)度可,無(wú)壓痛。輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞6.2×10?/L(正常范圍4-10×10?/L),中性粒細(xì)胞比例45%(正常50-70%),淋巴細(xì)胞比例48%(正常20-40%),符合病毒感染表現(xiàn);血清水痘-帶狀皰疹病毒IgM抗體陽(yáng)性,確診水痘。三、護(hù)理評(píng)估接到小宇的護(hù)理任務(wù)后,我第一時(shí)間進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估,重點(diǎn)圍繞"瘙癢程度""皮膚狀態(tài)""患兒及家長(zhǎng)的應(yīng)對(duì)能力"三個(gè)維度展開(kāi)。(一)主觀評(píng)估:患兒的瘙癢體驗(yàn)小宇雖然才6歲,但能比較清楚地表達(dá)感受。我用"面部表情疼痛量表(FPS-R)”評(píng)估他的瘙癢程度——量表有6張面部表情圖,從"微笑(0分)”到"大哭(10分)”。小宇指著第5張(皺眉、嘴微張)說(shuō):"白天是這個(gè),晚上更厲害,像有小蟲(chóng)子爬,抓也抓不到,能到第7張！”家長(zhǎng)補(bǔ)充：“孩子白天還能玩會(huì)兒玩具,晚上根本睡不著,平均每小時(shí)醒一次,抓完就哭,說(shuō)‘?huà)寢寧臀易ァ?這說(shuō)明瘙癢已經(jīng)嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。(二)客觀評(píng)估:皮膚與環(huán)境因素皮膚狀態(tài):全身皮疹約50處,其中水皰30處（占60%）,破潰2處（占4%）,結(jié)痂18處（占36%）。破潰處滲液少,但周?chē)つw溫度稍高（比正常皮膚高0.5-1℃）,提示有輕度炎癥反應(yīng);未破潰水皰壁薄,輕觸即有張力感,容易破裂。

皮膚保護(hù)措施:小宇指甲較長(zhǎng)（約3mm）,甲縫可見(jiàn)少量污垢；家長(zhǎng)未給患兒戴手套或穿長(zhǎng)袖衣物,夜間睡覺(jué)時(shí)手臂常暴露在外。

環(huán)境因素：病房溫度26℃（稍高),濕度40%（偏低)；患兒穿棉質(zhì)短袖,床單為化纖材質(zhì)（易摩擦皮膚)。(三)家長(zhǎng)認(rèn)知評(píng)估和小宇媽媽溝通時(shí)發(fā)現(xiàn),她對(duì)水痘的了解僅限于“會(huì)傳染、要隔離”,但對(duì)皮膚護(hù)理幾乎一無(wú)所知。她問(wèn)我：“能不能用花露水止癢？孩子抓破皮了涂紫藥水行不行？”這說(shuō)明家長(zhǎng)缺乏正確的瘙癢管理知識(shí),需要系統(tǒng)指導(dǎo)。四、護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果,我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)討論后明確了以下護(hù)理診斷:(一)舒適度改變:皮膚瘙癢與水痘病毒感染引起的炎癥反應(yīng)、組胺釋放有關(guān)小宇主訴“白天癢得難受,晚上更厲害”,瘙癢評(píng)分白天5分、夜間7分,符合該診斷。(二)皮膚完整性受損與水皰破潰、搔抓有關(guān)胸背部2處破潰面,周?chē)つw紅腫,提示皮膚屏障已破壞。(三)睡眠型態(tài)紊亂與夜間皮膚瘙癢劇烈有關(guān)家長(zhǎng)反映患兒夜間每小時(shí)醒1次,抓撓后難以入睡,睡眠質(zhì)量差。(四)有感染的危險(xiǎn)與皮膚破損、指甲不潔、家長(zhǎng)護(hù)理知識(shí)缺乏有關(guān)破潰處周?chē)つw溫度升高,甲縫有污垢,家長(zhǎng)未掌握正確清潔方法,存在感染風(fēng)險(xiǎn)。(五)知識(shí)缺乏(家長(zhǎng))缺乏水痘皮膚護(hù)理及瘙癢管理的相關(guān)知識(shí)家長(zhǎng)對(duì)止癢方法、皮膚清潔、防抓措施存在認(rèn)知誤區(qū)(如考慮使用花露水、紫藥水）。五、護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)以上診斷,我們制定了"緩解瘙癢-保護(hù)皮膚-改善睡眠-預(yù)防感染-知識(shí)宣教"的核心目標(biāo),并從環(huán)境、行為、藥物、心理等多維度實(shí)施干預(yù)。(一)護(hù)理目標(biāo)3天內(nèi)患兒瘙癢評(píng)分降至白天≤3分、夜間≤5分;

住院期間無(wú)新增皮膚破潰,原有破潰處5天內(nèi)結(jié)痂；

患兒夜間睡眠連續(xù)時(shí)長(zhǎng)≥4小時(shí);

家長(zhǎng)能正確復(fù)述“清潔、止癢、防抓"3項(xiàng)以上護(hù)理要點(diǎn)。(二)具體護(hù)理措施1.環(huán)境調(diào)控:降低瘙癢誘因溫濕度管理:將病房溫度調(diào)至22-24℃(比入院時(shí)低2-4℃),濕度升至50-60%(用加濕器)。我跟小宇媽媽解釋:"溫度太高,皮膚容易出汗,汗液刺激水皰會(huì)更癢;濕度太低,皮膚干燥,也會(huì)加重癢感。"

衣物與床品：給小宇換了全棉長(zhǎng)袖睡衣（袖口收緊）,床單、被套用柔軟的純棉材質(zhì),每日更換。特別叮囑家長(zhǎng)：“別給孩子穿化纖衣服,摩擦皮膚會(huì)更癢;睡衣要寬松,別勒著水皰?！?.皮膚護(hù)理:清潔與保護(hù)并重清潔方法:每日用38℃左右溫水(接近體溫)輕拭皮膚,禁用肥皂、沐浴露(堿性物質(zhì)會(huì)刺激皮膚)。破潰處用生理鹽水棉球輕輕蘸洗(不用擦拭),洗后用無(wú)菌紗布輕壓吸干水分。我示范給小宇媽媽看:"就像擦眼淚那樣,輕輕的,別來(lái)回搓。"

破潰處處理：破潰面涂莫匹羅星軟膏（抗生素軟膏）,每日2次;周?chē)つw涂爐甘石洗劑（搖勻后用棉簽點(diǎn)涂,避開(kāi)破潰處）。小宇一開(kāi)始怕涂藥疼,我就說(shuō)：“這個(gè)藥膏像酸奶一樣,涼涼的,涂完小蟲(chóng)子就不爬了?！彼尤恢鲃?dòng)伸出手讓我涂。3.止癢干預(yù):多方法聯(lián)合物理止癢:準(zhǔn)備了4條小毛巾,浸濕后放冰箱冷藏10分鐘(保持15-20℃),用薄棉布包裹(避免凍傷)。小宇癢的時(shí)候,我就拿冷毛巾敷在他胳膊、后背,每次10分鐘,間隔2小時(shí)。他說(shuō):"涼涼的,比抓著舒服!"

藥物止癢:按醫(yī)囑口服氯雷他定(每日5mg),晚間加服馬來(lái)酸氯苯那敏(2mg)(注意:撲爾敏有鎮(zhèn)靜作用,可幫助睡眠)。用藥前跟家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào):"這兩種藥都是止癢的,氯雷他定白天吃,不容易困;撲爾敏晚上吃,能幫孩子睡覺(jué),但可能有點(diǎn)困,明天早上別讓他跑太快。"

分散注意力：白天陪小宇玩拼圖、看動(dòng)畫(huà)片（選他喜歡的《汪汪隊(duì)》）；晚上睡前講故事（《小熊不抓撓》的自編故事,講小熊長(zhǎng)了水痘,用冷毛巾止癢,最后結(jié)痂的故事）。有天晚上,小宇抱著他的玩具狗說(shuō)：“狗狗,我們不癢了,一起睡覺(jué)吧!”4.防抓措施:阻斷惡性循環(huán)指甲管理:入院當(dāng)天就給小宇剪指甲(剪到與指腹平齊),用指甲銼磨平邊緣(避免尖銳)。之后每天檢查,發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)出來(lái)的就及時(shí)修剪。

物理屏障:白天戴薄棉手套(手指分開(kāi)的那種,不影響抓玩具),晚上加穿"防抓睡衣”(袖口有暗扣,可系緊)。小宇一開(kāi)始抗拒戴手套,我就說(shuō):"手套是你的‘保護(hù)盾’,把小爪子包起來(lái),就不會(huì)不小心抓破水皰啦！等水皰結(jié)痂了,我們就不戴了。”

家長(zhǎng)監(jiān)督：教家長(zhǎng)“三看"——看孩子的手有沒(méi)有往身上抓、看手套有沒(méi)有松脫、看指甲有沒(méi)有長(zhǎng)。小宇媽媽說(shuō)：“以前他一抓我就打他手,現(xiàn)在知道要轉(zhuǎn)移注意力,比硬攔著管用多了。"5.睡眠改善:營(yíng)造安心環(huán)境睡前準(zhǔn)備:每晚8點(diǎn)半開(kāi)始"睡前儀式"——調(diào)暗病房燈光,放輕音樂(lè)(《雨的印記》),用冷毛巾幫小宇擦手、擦腳,涂一層?jì)雰簼?rùn)膚乳(保持皮膚濕潤(rùn))。

夜間觀察：夜班護(hù)士每2小時(shí)巡視1次,觀察小宇是否有抓撓動(dòng)作,及時(shí)幫他調(diào)整手套位置,輕拍背部安撫。入院第3天,小宇媽媽高興地說(shuō)：“昨晚他睡了5個(gè)小時(shí),中間就醒了1次,自己摸了摸手套,翻個(gè)身又睡了！”六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理水痘患兒因抓撓最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚感染(如膿皰瘡、蜂窩織炎),嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)敗血癥;少數(shù)患兒可能出現(xiàn)水痘肺炎、腦炎,但相對(duì)少見(jiàn)。我們重點(diǎn)加強(qiáng)了皮膚感染的觀察與預(yù)防。(一)感染的觀察要點(diǎn)局部表現(xiàn):破潰處滲液增多、變渾濁（呈黃色膿性）,周?chē)t腫范圍擴(kuò)大（超過(guò)1cm）,皮膚溫度明顯升高（比正常皮膚高1℃以上）,患兒訴“疼”（之前只有癢）。

全身表現(xiàn)：體溫持續(xù)升高（超過(guò)39℃),精神萎靡,食欲明顯下降。(二)感染的護(hù)理措施一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象(如小宇的破潰處滲液變膿),立即報(bào)告醫(yī)生,加強(qiáng)局部清潔(用碘伏消毒,每日3次),必要時(shí)取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,調(diào)整抗生素(如口服頭孢克洛)。

全身支持:鼓勵(lì)患兒多飲水（每天800-1000ml）,多吃富含維生素C的水果（如獼猴桃、橙子）,增強(qiáng)免疫力。小宇住院期間,我們每天觀察破潰處：第2天滲液減少,紅腫范圍縮小；第4天結(jié)痂,沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象,說(shuō)明護(hù)理措施有效。七、健康教育水痘的護(hù)理離不開(kāi)家長(zhǎng)的配合,尤其是出院后居家隔離期間。我們通過(guò)"講解+示范+考核"的方式,確保家長(zhǎng)掌握核心要點(diǎn)。(一)疾病基本知識(shí)告訴家長(zhǎng):“水痘的傳染期是從出疹前1-2天到所有皮疹結(jié)痂（大約7-10天）,這段時(shí)間小宇要在家隔離,別去學(xué)校,也別和其他小朋友玩?！?/p>

解釋皮疹特點(diǎn)：“水痘的皮疹是‘老少三輩’同時(shí)存在——有新出的紅斑、水皰,也有結(jié)痂的,這是正?，F(xiàn)象,不用太緊張?！?二)皮膚護(hù)理要點(diǎn)清潔:"回家后洗澡還是用溫水,別用肥皂,洗的時(shí)間別太長(zhǎng)(5-10分鐘)。洗完用軟毛巾蘸干,別擦。"

止癢:“爐甘石洗劑繼續(xù)用,搖勻后用棉簽點(diǎn)涂在水皰上；如果還是癢,可以用冷毛巾敷,每次不超過(guò)10分鐘。千萬(wàn)別用花露水、風(fēng)油精,里面的酒精會(huì)刺激皮膚！”

防抓：“指甲要每天檢查,長(zhǎng)了就剪；手套白天戴,睡覺(jué)也戴著。如果小宇抓得厲害,可以陪他玩積木、畫(huà)畫(huà),轉(zhuǎn)移注意力。”(三)用藥與復(fù)診強(qiáng)調(diào)抗病毒藥(阿昔洛韋)要按時(shí)吃,"一共吃5天,不能因?yàn)槠ふ罱Y(jié)痂就停藥,否則病毒可能沒(méi)殺干凈。"

告知復(fù)診指征:“如果出現(xiàn)高熱不退（超過(guò)39℃,吃退燒藥也不退）、咳嗽厲害、呼吸急促,或者小宇說(shuō)‘頭疼’‘脖子硬’,要趕緊來(lái)醫(yī)院?！弊詈?我給小宇媽媽一張“護(hù)理清單”,上面列了每天要做的事（剪指甲、涂藥、記錄體溫）,她捏著清單說(shuō)：“這下心里有數(shù)了,謝謝護(hù)士姑娘,你們比我還細(xì)心！”八、總結(jié)這次護(hù)理查房,讓我們更深刻地認(rèn)識(shí)到:水痘患兒的皮膚瘙癢管理不是單一的"止癢",而是"環(huán)境-皮膚-行為-心理"多維度的系統(tǒng)工程。從小宇的案例來(lái)看,通過(guò)溫濕度調(diào)控降低瘙癢誘因、物理+藥物聯(lián)合止癢、防抓措施阻斷惡性循環(huán)、家長(zhǎng)教育強(qiáng)化延續(xù)性護(hù)理,能顯著緩解瘙癢